정의
보험약관에서 정한 질병(암 등)이 의사에 의해 의학적으로 확정 진단된 시점을 말한다. 이 시점이 보장개시일 전인지 후인지에 따라 보험금 지급 여부가 갈리기 때문에 약관상 정의가 중요하다.
상세 설명
암보험 등에서는 ‘진단확정’이 곧 보험금 지급 사유이자 그 시점을 정하는 기준이 된다. 진단이 보장개시일 전후 어느 쪽에 걸쳐 있는지가 지급 여부를 가르는 경우가 많아 실무에서 자주 다투어진다.
표준약관은 암의 진단확정을 원칙적으로 병리학적 검사(조직검사·세포검사 등)에 의하도록 하고, 병리학적 진단이 불가능한 경우에 한해 임상학적 진단(영상검사 등 다른 증거방법)으로 보완하도록 규정한다. 판례도 병리학적 진단 결과를 우선 기준으로 삼는 입장이다.
실제 사례로, 보장개시일 이전에 조직검사를 받았지만 결과가 보험 미적용 질병코드였고 보장개시일 이후 다른 병원에서 최종 병리진단으로 암 코드가 확정된 경우가 있다. 이때는 최종 병리진단 보고서 날짜를 진단확정일로 인정해 보험금 지급 사유로 판단한다.
보험 관련 쟁점
- 진단확정일이 보장개시일 전인지 후인지 — 조직검사 시행일이 아니라 병리진단 결과(보고서) 확정일을 기준으로 판단한 사례가 다수
- 병리학적 진단이 불가능한 상황(수술 불가 등)에서 임상적 진단만으로 진단확정을 인정할 수 있는지 여부
- 최초 진단과 재진단(전원·정정)이 엇갈릴 때 어느 진단을 진단확정으로 볼지
관련 법규·근거
개별 법조문이 아니라 암보험 등 표준약관의 ‘암 진단확정’ 정의 조항이 근거다.
참고자료
- 보험연구원, 백영화·박정희, “암보험 관련 주요 분쟁사례 연구”(2019) 참고
- 대법원 2012다68736 판결 참고해 병리학적 진단 우선 원칙 재구성