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방광암, 비침윤성, 고등급, 악성신생물, 상피내암, 한국표준질병사인분류, 제4차개정, 병리학적진단, 임상학적진단, 지연손해금
핵심 요약 (Quick Summary)
비침윤성(비침습성) 방광암이라도 고등급(High Grade)이면 저등급 방광암에 비해 15 ~ 45% 진행암(침윤성 성장, 재발, 전이 가능성)이 될 위험성을 가지고 있으므로, 일반적인 암과 달리 보는 것이 타당하지 않으며, 보험약관이 정한 ‘암(악성 신생물)‘에 해당한다.
원고는 2016. 10. 4. C병원에서 방광암(비침윤성 유두상 이행세포 암종, 고등급) 진단을 받고 암 보험금 4,000만 원을 청구하였다. 그러나 피고는 ‘비침윤성’이라는 이유만으로 악성 신생물에 해당하지 않는다며 상피내암 보험금 400만 원만 지급하였다. 법원은 다음 세 가지 근거를 들어 이를 뒤집었다. ① 약관이 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다고 명확히 규정하고 있으므로 이후 개정된 분류를 적용하여 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리하여 허용될 수 없다. ② 병리전문의사의 판정 결과를 토대로 임상의사가 진단서를 발급한 이상 약관상 암 진단으로 인정된다. ③ 고등급 방광암은 비침윤성이라 하더라도 재발·전이 위험이 커 일반 암과 마찬가지로 보장하는 것이 타당하다. 이에 따라 법원은 피고에게 나머지 보험금 3,600만 원 및 지연손해금의 지급을 명하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 비침윤성 고등급 방광암이 보험약관상 ‘암(악성 신생물)‘에 해당하는가?
해당한다. 약관은 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다고 명확히 규정하고 있고, 이후 개정된 분류를 적용하여 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리하여 허용될 수 없다. 또한 고등급 방광암은 비침윤성이라 하더라도 재발·전이 위험이 커서 일반 암과 달리 보기 어렵다.
Q2. 약관 체결 이후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용할 수 있는가?
적용할 수 없다. 이 사건 보험계약 약관은 ‘암’의 정의에 관하여 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다고 명확하게 규정하고 있으므로, 명시적인 규정 없이 이후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용하여 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리하여 허용될 수 없다.
Q3. 병리의사가 아닌 임상의사가 발급한 진단서도 약관상 암 진단으로 인정되는가?
인정된다. 약관에서 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있고, 병리전문의사의 판정 결과를 토대로 임상의사가 진단서를 발급한 이상 약관 조항의 기준에 부합한다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결 참조).
Q4. 고등급 방광암의 의학적 위험성은?
고등급 방광암은 비침윤성이라도 저등급 방광암에 비해 15 ~ 45% 진행암(침윤성 성장, 재발, 전이 가능성)이 될 위험성을 가지고 있다. 따라서 비침윤성이라 할지라도 고등급 방광암의 경우는 일반적인 암과 달리 보는 것이 타당하다.
실무 시사점
- 약관의 질병분류 기준 적용: 약관이 특정 개정판의 한국표준질병사인분류에 따른다고 명시한 경우, 이후 개정된 분류를 적용하여 보장 범위를 축소할 수 없다.
- 고등급 방광암의 보장: 비침윤성이라도 고등급 방광암은 재발·전이 위험이 커서 일반 암(악성 신생물)으로 보장하는 것이 타당하다.
- 임상의사 진단서의 유효성: 병리전문의사의 조직검사 결과를 토대로 임상의사가 발급한 진단서는 약관상 암 진단의 증거로 인정된다.
- 질병분류번호의 중요성: 제7차 개정 한국표준질병사인분류에서는 비침습성 유두상 이행세포 암종을 “M8130/2”로 분류하고 질병분류번호 “D09.9”를 의미한다고 기재하고 있으나, 약관이 제4차 개정판을 기준으로 하고 있으므로 이를 적용할 수 없다.
판결문 원문
서울중앙지방법원 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2017가단5176277 보험금 |
| 원고 | A |
| 소송대리인 변호사 전경근 | |
| 소송복대리인 변호사 장슬기 | |
| 피고 | B 주식회사 |
| 소송대리인 법무법인 도원 | |
| 담당변호사 윤지영 | |
| 변론종결 | 2019. 5. 22. |
| 판결선고 | 2019. 7. 24. |
주문
- 피고는 원고에게 36,000,000원 및 위 돈에 대하여 2017. 2. 3.부터 2017. 9. 25.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
- 소송비용은 피고가 부담한다.
- 제1항은 가집행할 수 있다.
청구취지
주문과 같다.
이유
1. 인정사실
가. 원고는 2005. 12. 29. 피고와의 사이에, 피보험자를 원고로 하여 별지 목록 기재 보험계약(‘이 사건 보험계약’)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험 약관 중 암 진단 보험금과 관련된 부분은 다음과 같다.
| 무배당신암진단Ⅱ특약 약관 | 무배당특정질병진단Ⅲ특약 약관 |
|---|---|
| 제11조【“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단 확정】 | |
| ① 이 특약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표2(대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외))에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다. | |
| ② 이 특약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다. | |
| ③ “암” 및 “기타피부암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 “암” 및 “기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. | |
| 제14조【보험금의 종류 및 지급사유】 | |
| 회사는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 기타피부암, 상피내암, 경계성종양으로 진단확정 되었을 때, 또는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단확정 되었을 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다. (단, “암”, “상피내암”, “경계성종양”, “기타피부암” 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급) | 제11조【“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단 확정】 |
| ① 이 특약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표2(대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외))에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다. | |
| ② 이 특약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다. | |
| ③ “암” 및 “기타피부암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 “암” 및 “기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. | |
| 제16조【보험금의 종류 및 지급사유】 | |
| 회사는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때, 또는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 뇌출혈 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 진단급여금으로 지급합니다. (단, “암”, “상피내암”, “경계성종양”, “기타피부암”, “뇌출혈”, “급성심근경색증” 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급) |
(별표2) 대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외)
약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 대상 악성 신생물 | 분류번호 |
|---|---|
| 1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 | C00-C14 |
| 2. 소화기관의 악성신생물 | C15-C26 |
| 3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 | C30-C39 |
| 4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40-C41 |
| 5. 피부의 악성흑색종 | C43 |
| 6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 | C45-C49 |
| 7. 유방의 악성신생물 | C50 |
| 8. 여성 생식기관의 악성신생물 | C51-C58 |
| 9. 남성 생식기관의 악성신생물 | C60-C63 |
| 10. 요로의 악성신생물 | C64-C68 |
| 11. 눈, 뇌 및 중추 신경계의 기타부위의 악성신생물 | C69-C72 |
| 12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물 | C73-C75 |
| 13. 불명확한, 속발성 및 상세불명부위의 악성신생물 | C76-C80 |
| 14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 | C81-C96 |
| 15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C97 |
| 보험계약 | 보장항목 | 지급금액 |
|---|---|---|
| 무배당신암진단Ⅱ특약 | 암보장개시일 이후 최초의 암으로 진단확정시 (1회한) | 10,000,000원 |
| 무배당특정질병진단Ⅲ특약 | 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단확정시 (1회한) | 30,000,000원 |
| 합계 | 40,000,000원 |
다. 이 사건 각 보험계약 약관상 보험금청구서류를 접수한 날부터 ‘3영업일 이내에 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.
라. 원고는 C병원에서 2016. 10. 4. 방광암 진단을 받고, 2016. 10. 5.경요도 방광종양절제술을 받았으며, 2016. 10. 18. 수술 후 병리과 전문의가 시행한 조직검사에서 ‘비침윤성 요로세포 암종, 고등급’(NON-INVASIVE PAPILLARY UROTHELIAL CARCINOMA, HIGH GRADE) 진단을 받았고, 같은 달 18. 임상의인 C병원 주치의로부터 위 조직검사결과를 기초로 ‘상세불명의 방광의 악성 신생물, 질병분류기호 ‘C679 진단을 받았다.
마. 원고는 2017. 1.경 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암 보험금 지급청구를 하였는데, 피고는 같은 달 31. 원고의 질병은 ‘침윤이 없는 방광암 이어서 이 사건 보험약관이 정한 악성 신생물에 해당하지 아니하므로 암 보험금은 지급할 수 없다고 통지하였다. 다만 상피내 암종에는 해당한다는 이유로 이에 해당하는 보험금 4백만 원을 원고에게 지급하였다.
인정근거 다툼 없는 사실, 갑1 내지 10호증, 변론 전체의 취지
2. 판단
이 사건 보험계약 약관에서 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있는 점, 병리의사가 아닌 임상의사가 진단서를 발부하는 의료계의 현실 및 관련 법규 등을 고려할 때 앞서 본 바와 같이 병리전문의사의 판정 결과를 토대로 임상의사가 진단서를 발급한 이상, 그 임상의사가 해부병리 또는 임상병리의 전문의사가 아니라고 하더라도 위 약관 조항의 기준에 부합한다고 함이 타당한바(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결 참조), 원고에 대하여 이 사건 보험계약 약관이 정한 암 진단이 확정되었다 할 것이다.
피고는 원고가 수술을 받은 시점인 2016. 10.경 시행되고 있던 제7차 개정 한국표준질병사인분류는 원고의 종양과 같은 ‘비침습성 유두상 이행세포 암종’의 형태학적 분류번호를 “M8130/2” 로 분류하고 있고, 질병분류번호로는 “D09.9”를 의미한다고 기재하고 있는 바, 이는 이 사건 보험계약 약관이 정하는 암에 해당하지 아니한다고 주장한다.
그러나, 이 사건 보험계약 약관은 ‘암’의 정의에 관하여 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다고 명확하게 규정하고 있는바, 명시적인 규정 없이 이후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용하여 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리하여 허용될 수 없다. 뿐만 아니라, 이 법원의 D병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, ‘원고의 경우 비록 비침습성이기는 하나 고등급 방광암이어서 저등급 방광암에 비해 15 ~ 45% 진행암(침윤성 성장, 재발, 전이 가능성)이 될 위험성을 가지고 있으므로 비침습성이라 할지라도 고등급 방광암의 경우는 일반적인 암과 달리 보는 것이 타당하며, 이러한 이유로 비뇨기과 임상의사들 중에서 ‘/2’ 보다는 ‘/3’ 분류 기호에 비중을 두는 경우가 많다.‘는 의견이 회신되었는바, 이에 비추어 보아도 피고가 주장하는 것처럼 단지 비침습성이라는 이유만으로 고등급 방광암인 원고의 종양을 악성 신생물이 아니라고 보기는 어렵다. 위 주장은 이유 없다.
따라서, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 암 보험금으로 36,000,000원(약관상 보험금 40,000,000원 - 기지급 상피내암 보험금 4,000,000원) 및 원고가 보험금을 청구한 2017. 1. 31.부터 3영업일이 경과한 다음날인 2017. 2. 3.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2017. 9. 25.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.
판사 문유석
별지 목록
- 계약자: 원고
- 피보험자: 원고
- 계약일자: 2005. 12. 29.
- 보험기간: 주보험 - 종신, 무특정진단특약, 무신암진단특약 - 28년 (2005. 12. 29.부터 2033. 12. 29.까지)
- 상해보험수익자: 원고
- 보장내용:
무특정질병진단Ⅲ특약 30,000,000원, 무신암진단Ⅱ특약 10,000,000원. 끝.