2022나21018-서울중앙지방법원-2023.07.20

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비침범성방광암,제자리암,유사암,M8130/2,D09.0,C67.9,행동양식분류번호,병리조직검사,암진단확정

핵심 요약 (Quick Summary)

비침범성(non-invasive) 방광암은 병리검사상 기질 침습이 없는 상피내암으로서, 7차 KCD 행동양식분류번호 M8130/2(D09.0)에 해당하는 ‘제자리암(유사암)‘이지, 약관상 ‘암(악성신생물)‘이 아니다.

이 판결은 원고 A가 방광종양에 대해 경요도적방광종양절제술을 받은 후, 주치의(임상의사)로부터 “상세불명의 방광의 악성 신생물(C67.9)“로 진단받아 암 진단비 4,000만 원을 청구한 사건이다. 그러나 병리전문의는 동일 종양을 “비침범성 유두상 이행세포 암종(PAPILLARY TRANSITIONAL CELL CARCINOMA, stromal invasion: not identified)“으로 진단하였고, 이는 7차 KCD상 행동양식분류번호 M8130/2, 질병분류번호 D09.0(방광의 제자리암종)에 해당한다. 법원은 ① 병리전문의의 검사결과가 우선하고, ② 임상의사가 병리검사결과와 다르게 C67.9로 진단한 것은 약관상 ‘진단 확정’에 해당하지 않으며, ③ 이 사건 종양은 【별표17】 제자리 신생물 분류표의 D09에 해당한다는 이유로 원고 패소(항소 기각)를 선고 하였다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 비침범성 방광암은 보험약관상 ‘암’인가요, ‘유사암(제자리암)‘인가요?

유사암(제자리암)에 해당합니다. 병리검사에서 기질 침습(stromal invasion)이 없는 비침범성(non-invasive) 방광암은 7차 KCD 행동양식분류번호 M8130/2에 해당하며, 질병분류번호 D09.0(기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종 - 방광)으로 분류됩니다. 이는 약관 【별표17】 제자리 신생물 분류표에 포함됩니다.

Q2. 주치의(임상의사)가 C67.9(악성신생물)로 진단하면 암 진단비를 받을 수 있나요?

받을 수 없습니다. 법원은 임상의사가 병리검사결과와 다르게 진단하는 것은 약관이 요구하는 “병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의한 진단 확정”에 포함되지 않는다고 판시하였습니다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 참조).

Q3. 병리전문의 진단과 임상의사 진단이 다르면 어떤 것이 우선하나요?

병리전문의의 진단이 우선합니다. 보험약관은 암 진단 확정이 “병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자”에 의하여 내려져야 한다고 규정하고 있으므로, 병리전문의의 병리조직검사결과보고서가 약관상 진단 확정의 기초가 됩니다.

Q4. 행동양식분류번호 /2와 /3의 차이는 무엇인가요?

/2는 제자리(비침범성), /3은 악성(침범성) 을 의미합니다. KCD 형태분류번호에서 사선 뒤 다섯째자리 수가 행동양식을 표시하는데, /2는 상피세포가 기저막을 침범하지 않은 제자리 신생물, /3은 기저막을 침범한 악성 신생물을 의미합니다. 이 사건에서 병리전문의가 “stromal invasion: not identified”로 진단하였으므로 M8130/2(비침범성)에 해당합니다.

실무 시사점

1. 병리검사결과 우선: 임상의사의 질병분류코드(C코드)와 병리전문의의 검사결과(D코드)가 다를 경우, 약관상 진단 확정은 병리전문의의 결과를 기준으로 판단
2. 행동양식분류번호 확인 필수: 방광암의 경우 침범성(/3) 여부에 따라 암(C67) vs 제자리암(D09.0)으로 보험금 지급액이 크게 달라짐
3. 비침범성 = 제자리암: “stromal invasion: not identified” 또는 “non-invasive”로 병리소견이 나오면 제자리암(유사암)으로 분류
4. KCD 버전별 변화 주의: 5차 KCD부터 M8130/2(비침범성 유두상 이행세포 암종)가 추가되었으며, D09.0에 매핑됨

판결문 원문

서울중앙지방법원 제6-1민사부 판결

항목	내용
사건	2022나21018 보험금
원고, 항소인	A
피고, 피항소인	주식회사 B (소송대리인 법무법인 인우 담당변호사 최윤선)
제1심판결	서울중앙지방법원 2022. 4. 12. 선고 2021가소1259270 판결
변론종결	2023. 4. 6.
판결선고	2023. 7. 20.

주문

1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대한 이 사건 소장 부본 송달 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 돈을 지급하라.

이유

1. 기초사실

가. 이 사건 보험계약의 체결

원고는 2019. 7. 8.경 피고와 사이에, 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하는 C(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약의 보장사항 및 약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

보장명 및 보장내용	가입금액	납입기간	보험기간
암진단비(유사암제외)(30년갱신형)
보험기간중 암보장개시일(계약일로부터 그날을 포함 90일이 지난날의 다음날) 이후에 암(유사암 제외)으로 진단확정시
(최초1회에 한하며, 특정소액암(유방, 자궁경부, 자궁체부, 전립선, 방광의 악성신생물(암))의 경우 계약일로부터 1년미만 진단시 가입금액의 50% 지급)	4천만원	30년	30년 갱신
(갱신종료: 110세)
2019-07-08~
2049-07-08
유사암진단비(30년갱신형)
보험기간중 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단확정시
(각각 최초1회에 한함, 계약일로부터 1년미만 진단시 가입금액의 50% 지급)	2천만원	30년	30년 갱신
(갱신종료: 110세)
2019-07-08~
2049-07-08

[이 사건 보험계약 약관]

5. 암진단비(유사암제외) 【갱신계약】

( 【갱신계약】 은 자동갱신으로 운영합니다)

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 암에 대한 보장개시일(이하 암보장개시일이라 합니다) 이후에 암으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액을 암진단비(유사암제외)로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

구분	최초의 계약 보험계약일부터 1년미만	보험계약일부터 1년이상	갱신된 계약
암(특정소액암 및 유사암제외)	이 특별약관의 보험가입금액 100%	(동일)	이 특별약관의 보험가입금액 100%
특정소액암	이 특별약관의 보험가입금액 50%	보험가입금액 100%	이 특별약관의 보험가입금액 100%

제3조(암의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서 “암(특정소액암 및 유사암 제외)“이라 함은 제7차 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 【별표16】 (악성신생물(암) 분류표) 중에서 특정소액암으로 분류되는 질병 【별표53】 (특정소액암 분류표)을 제외한 암을 말합니다.
2. 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

6. 유사암진단비 【갱신계약】

( 【갱신계약】 은 자동갱신으로 운영합니다)

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단확정 되었을 때에는 각각 최초 1회의 진단에 한하여 아래에 정한 금액의 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

구분	최초의 계약 보험계약일로부터 1년미만	보험계약일로부터 1년이상	갱신된 계약
기타피부암 진단비
제자리암 진단비
경계성종양 진단비
갑상선암 진단비	이 특별약관의 보험가입금액 50%	보험가입금액 100%	이 특별약관의 보험가입금액 100%

제3조(기타피부암, 갑상선암, 제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제7차 한국표준질병·사인분류에 있어서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
2. 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 제7차 한국표준질병·사인분류에 있어서 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
3. 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 제7차 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리 신생물로 분류되는 질병 【별표17】 (제자리 신생물 분류표)를 말합니다.
4. 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제7차 한국표준질병·사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병 【별표18】 (행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)를 말합니다.
5. 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 및 경계성종양의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 및 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

【별표17】 제자리 신생물 분류표

약관에 규정하는 제자리 신생물로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016. 1. 1. 시행)중 다음에 적은 항목을 말합니다.

대상이 되는 항목	분류번호
구강, 식도 및 위의 제자리암종	D00
기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종	D01
중이 및 호흡계통의 제자리암종	D02
제자리 흑색종	D03
피부의 제자리암종	D04
유방의 제자리암종	D05
자궁경부의 제자리암종	D06
기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종	D07
기타 및 상세불명 부위의 제자리암종	D09

주) 1. 대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 한국표준질병·사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

1. 제8차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 진단서 상의 분류번호는 한국질병·사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.

나. 이 사건 종양의 발견 및 진단

원고는 2020. 7. 15. D병원에서 검사를 받고 방광에 종양(이하 ‘이 사건 종양’이라 한다)이 발견되어 경요도적방광종양절제술을 받았는데, 위 병원 소속 병리전문의는 같은 날 이 사건 종양에 대한 조직검사를 한 후 2020. 7. 20. 아래와 같은 내용의 병리조직검사결과보고서를 작성하였다.

DIAGNOSIS :
Urinary bladder, labeled "bladder tumor", transurethral resection :
PAPILLARY TRANSITIONAL CELL CARCINOMA, grade II/III
(ISUP : Urothelial carcinoma, high grade)
with 1) stromal invasion : not identified
2) no smooth muscle layer included
3) inverted growth pattern : PRESENT, focal

다. 임상의사의 진단

D병원 소속 원고 주치의인 임상의사 E는 2020. 8. 7. 위 병리조직검사결과보고서를 바탕으로 원고의 이 사건 종양에 대하여 “상세불명의 방광의 악성 신생물(C67.9)“로 진단하였다.

라. 보험금 청구 및 지급

원고는 2020. 8. 18. 피고에게 이 사건 보험계약에 근거하여 암 진단에 따른 보험금 4,000만 원의 지급을 청구하였으나, 피고는 원고의 이 사건 종양이 제자리암에 해당한다는 이유로 유사암에 대한 보험금 합계 2,000만원을 지급하였다.

마. 추가 소견서

D병원 소속 의사 F은 2022. 5. 3. 원고의 이 사건 종양에 대하여 “임상적 병명: 상세불명의 방광의 악성 신생물(C67.9), 기타 및 상세불명의 혈뇨(R31.8)“라는 내용의 소견서를 작성하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 을 제1, 3호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 요지

가. 원고

원고는 D병원 소속 임상의사 E로부터 이 사건 종양이 7차 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, 이하 ‘KCD’라 약칭한다) 질병분류코드 C67.9인 ‘상세불명의 방광의 악성 신생물’이라는 진단을 받았고, 이는 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 ‘암’에 해당하므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 암 진단비 합계 40,000,000원에서 피고가 기지급한 유사암 진단비 합계 20,000,000원을 뺀 나머지 20,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고

이 사건 종양은 상피에 국한되고 기질 침습이 없는 상피내암, 즉 비침범성 유두상이행세포 암종으로서, 7차 KCD 질병분류코드 D09.0에 해당하는 방광의 제자리암종일 뿐, 이 사건 보험계약에서 정한 ‘암’이 아니고, 피고는 원고에게 유사암에 대한 보험금을 모두 지급하였다.

3. 판단

가. 관련법리

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 참조). 그러나 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 그 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 그 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(대법원 2012. 1. 12. 선고 2010다92841 판결, 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결 등 참조).

병리 전문의사의 병리조직검사결과보고서 등을 토대로 임상의사가 병명을 진단서에 기재하였다면, 이는 보험 약관에서 말하는 병리학적 진단으로 암 진단 확정이 있었다고 보아야 한다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 참조). 그러나 나아가 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사결과와 다르게 진단을 하는 것은 앞서 본 보험약관의 해석에 비추어 포함되지 않는다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 등 참조).

나. 이 사건 종양에 관하여 이 사건 보험계약에 따른 ‘암’ 진단 확정이 있었는지 여부에 관한 판단

앞서 든 증거에 을 제2, 4호증의 각 기재, 이 법원의 G협회에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정을 종합하면, 이 사건 종양에 관하여 이 사건 보험계약에 따른 ‘암’ 진단 확정이 있었다고 볼 수 없다. 따라서 이를 전제로 하는 원고의 주장은 이유 없다.

1. 이 사건 보험계약에 따른 ‘암’은 7차 KCD에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 중에서 특정소액암으로 분류되는 질병을 제외한 암을 의미하고(제5장 제3조 제1항), ‘유사암’ 중 ‘제자리암’은 7차 KCD에 있어서 제자리 신생물로 분류되는 질병을 의미하는데(제6장 제3조 제3항), 위 보험계약 약관 【별표17】 에 의하면 ‘제자리암’에는 7차 KCD에서 분류번호가 D00 내지 D07, D09인 질병이 포함된다.

2. KCD는 보건정책의 입안 자료인 질병 및 사인에 관한 통계작성과 국제간의 비교를 위하여 WHO에서 제정한 국제질병분류 체계를 골격으로 작성된 분류인데, 제3편 제2장(“신생물(Neoplasms)(C00-D48)“)은 신생물을 그 행동양식 및 신체부위에 따라 세분화하여 3단위 숫자로 질병분류번호를 부여하고 있다. 원고의 이 사건 종양에 관련된 질병분류번호는 ‘C67 방광의 악성신생물(Malignant neoplasm of bladder) 중 C67.9 상세불명의 방광(Bladder, unspecfied)’ 혹은 ‘D09 기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종(Carcinoma in situ of other and unspecified sites) 중 D09.0 방광(Bladder)‘이다. 이러한 질병분류번호를 적용하기 위해서는 제4편 ‘신생물의 형태학’을 참조하여야 하는데, 여기서는 신생물의 조직학적 형태에 따라 5자리 숫자로 구성된 형태분류번호를 두고 있고, 처음 4자리 수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고, 사선 뒤의 다섯째자리 수는 그 행동양식을 표시한다(이하 사선 및 그 뒤의 숫자를 ‘행동양식분류번호’라 한다). 이 사건 종양에 관련된 형태분류번호 챕터인 ‘M812-M813 이행세포 유두종 및 암종(Transitional cell papillomas and carcinomas)‘에서, 4차 KCD는 “KCD/3 유두상 이행세포 암종 (Papilary transitional cell carninoma)“만 기재되어 있는데, 5차 KCD 부터는 기존의 “M8130/3 유두상 이행세포 암종 (Papilary transitional cell carninoma)” 외에도 “M8130/2 비침범성 유두상 이행세포 암종 (Papilary transitional cell carninoma, non-invasive)(D09.0)” 기재가 추가되었다.

3. ‘비침범성’과 ‘침범성’의 구분은 병리학적으로 상피세포의 기저막을 침범하였는지 여부로 구분되는데, D병원 소속 병리 전문의사는 이 사건 종양에 관하여 ‘유두상 요로상피세포 암종(PAPILLARY TRANSITIONAL CELL CARCINOMA)‘으로서 ‘비침범성(stromal invasion : not identified)‘으로 진단하였으므로, 7차 KCD에 따르면 그 진단명은 행동양식분류번호 ‘M8130/2’로 분류되는 ‘비침범성 유두상 이행세포(또는 요로상피세포) 암종(D09.0)‘에 해당하여, 결국 이 사건 보험약관 별표17에서 정한 ‘기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종(D09)‘에 해당한다.

4. D병원 소속 임상의사 E가 이 사건 종양을 악성 신생물(C67.9)로 진단한 것은 병리검사 결과와 다르게 진단한 것으로, 이 사건 보험약관에서 요구하는 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의한 진단 확정에 해당한다고 볼 수 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각한다.

판사 고충정(재판장) 지상목 박평균

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