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바터팽대부암,제자리암종,일반암,소액암,병리진단,조직검사,암진단확정,병리전문의,췌두십이지장절제술
핵심 요약 (Quick Summary)
주치의가 임상적으로 ‘일반암(C코드)‘으로 진단하였더라도, 병리진단결과서상 ‘제자리암종(D코드)‘으로 확인된 경우 약관상 ‘일반암’ 진단확정으로 볼 수 없다.
원고는 바터팽대부암으로 췌두십이지장 절제술을 받고 보험금을 청구하였으나, 조직병리진단 결과 ‘관용모샘종(Tubulovillous adenoma) 및 고등급 이형성(focal high grade dysplasia)‘으로 확인되어 조직학적으로 제자리암종에 해당하였다. 주치의는 임상적으로 C코드(일반암)로 진료하였다고 회신하였으나, 법원은 약관상 암 진단확정은 병리 전문의사의 판단을 원칙적 확정 방법으로 정하고 있으므로, 병리진단결과와 다른 임상 의사의 진단은 약관상 ‘일반암’ 진단확정의 근거가 될 수 없다고 판단하여 원고 청구를 기각하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 주치의가 ‘일반암’으로 진단서를 발급하였는데, 병리진단이 ‘제자리암’인 경우 보험금은?
임상 의사의 진단서와 무관하게 ‘소액암(제자리암)’ 보험금만 지급된다. 법원은 약관상 암 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의사의 조직검사·현미경 소견을 기초로 내려져야 하므로, 병리진단결과서가 제자리암종이면 임상 의사의 일반암 진단서와 관계없이 소액암 보험금만 인정된다고 판단하였다.
Q2. 임상 의사가 병리검사 결과와 다르게 진단하면 약관상 진단확정에 포함되는가?
포함되지 않는다. 대법원 2020다234538 판결에 따르면, 임상 의사가 병리 전문의의 검사 결과를 ‘토대로’ 진단하는 것은 포함되지만, 병리 결과 ‘없이’ 또는 결과와 ‘다르게’ 진단하는 것은 약관상 진단확정에 해당하지 않는다.
Q3. 병리적으로 제자리암이지만 임상적으로 암처럼 치료(수술)한 경우에도 일반암 보험금을 받을 수 없는가?
받을 수 없다. 본 판결은 임상적 차원에서 진료방법 결정에 고려될 수 있음은 별론으로 하더라도, 약관상 ‘일반암’ 진단확정의 근거로 삼을 수 없다고 판시하였다. 즉, 수술 범위가 크더라도 병리진단 결과가 제자리암이면 일반암 보험금은 인정되지 않는다.
Q4. 바터팽대부(Ampulla of Vater)에서 관용모샘종 및 고등급 이형성이 확인되면 어떤 질병코드에 해당하는가?
조직학적으로 제자리암종(D코드)에 해당한다. 본 사건에서 병원 사실조회 결과, 조직학적으로는 제자리암종에 해당한다고 확인되었다. 주치의는 임상적으로 C코드(C24.1, 바터팽대부암)로 진료하였으나, 약관상 진단확정은 병리 결과를 기준으로 한다.
실무 시사점
- 병리진단 vs 임상진단 구분 필수: 보험금 청구 시 주치의 진단서(임상진단)와 조직병리진단결과서(병리진단)가 다를 수 있으므로, 반드시 병리진단결과서를 먼저 확인할 것. 약관상 암 진단확정은 병리 결과가 우선한다.
- 대법원 2020다234538 판결 숙지: 임상 의사가 병리 결과와 다르게 진단하는 것은 약관상 진단확정에 포함되지 않는다는 명확한 대법원 판례가 있으므로, 보험금 분쟁 시 이를 참조할 것.
- 고등급 이형성(high grade dysplasia) = 제자리암종: 조직검사에서 ‘high grade dysplasia’가 확인되면 제자리암(D코드)으로 분류될 가능성이 높으므로, 고객 상담 시 이 점을 미리 안내할 필요가 있다.
- 주치의 소견서 작성 방식 유의: 본 사건에서 주치의는 주상병을 ‘바터팽대부암(C24.1)’, 부상병을 ‘바터팽대부 제자리암종(D01.53)’ 및 ‘바터팽대부 선종(D13.5)‘으로 기재하였으나, 법원은 병리 결과를 기준으로 제자리암종만 인정하였다.
판결문 원문
춘천지방법원강릉지원 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2022가단30491 보험금 |
| 원고 | A / 소송대리인 법무법인(유한) 동헌 담당변호사 송영철, 변재휘 |
| 피고 | 대한민국 |
| B 주식회사 / 소송대리인 C, 소송대리인 변호사 정찬원 | |
| 변론종결 | 2023. 5. 18. |
| 판결선고 | 2023. 6. 1. |
주문
- 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.
- 소송비용은 원고가 부담한다.
청구취지
원고에게, 피고 대한민국은 30,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 돈과 2022. 1. 1.부터 2026. 12. 31.까지 매월 500,000원씩을 지급하고, 피고 B 주식회사는 40,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 돈을 지급하라.
이유
1. 기초사실
가. 원고는 자신을 피보험자 및 수익자로 하여 2017. 8. 21. 피고 대한민국 산하 강릉우체국이 모집한 우리가족암보험에 가입하였고(이하 ‘이 사건 제1 보험계약’이라 한다), 2018. 12. 22. 피고 B 주식회사와 D(이하 ‘이 사건 제2 보험계약’이라 한다)에 가입하였다.
나. 원고는 2021. 10. 13. E병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)에 ‘바터팽대부암’이라는 질병명으로 입원하여 2021. 10. 14. 췌두십이지장 절제술을 받고 2021. 10. 23.까지 입원치료를 받았다. 이에 원고는 피고들에게 이 사건 제1, 2 보험계약에 따른 보험금을 청구하였다.
다. 피고들은 원고의 이 질병이 약관이 정한 ‘소액암(제자리암)‘에 해당한다고 보아 원고에게 2021. 11. 22. 3,000,000원(피고 대한민국의 경우), 2022. 1. 28. 4,020,910원(피고 B 주식회사의 경우)을 각 지급하였다.
(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을가 제1, 6호증, 을나 제1, 4호증의 각 기재(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 청구원인에 관한 판단
가. 원고의 주장 요지
원고의 질병은 ‘일반암’에 해당하므로 원고에게 피고 대한민국은 이 사건 제1 보험계약상 정해진 ‘일반암’ 치료보험금으로 30,000,000원 및 이에 대한 지연손해금, 진단생활비로 진단일 이후인 2022. 1. 1.부터 그로부터 60개월이 되는 2026. 12. 31.까지 매월 500,000원씩을 지급하고, 피고 B 주식회사는 이 사건 제2 보험계약상 정해진 ‘일반암’ 진단급여금 40,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 관련 법리
약관상 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정일 것을 필요로 한다. 다만 여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 봄이 상당하다. 그러나 나아가 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 포함되지 않는다(대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결).
다. 구체적 판단
1) 앞서 든 증거들, 이 법원의 이 사건 병원에 대한 각 사실조회 회신결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래와 같은 사실이 각 인정된다.
① 이 사건 제1 보험계약 약관에서는 ‘일반암’의 진단확정은 ‘병리 또는 진단검사의학 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 혈액(hemic system)검사 또는 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다’고 정하고 있고(제5조 제6항), 이 사건 제2 보험계약 약관에서도 ‘일반암’의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다’고 정하고 있다(제3조 제5항).
② 이 사건 병원 간담췌외과 주치의 F은 2021. 11. 29. 질병명이 ‘(주)바터팽대부암’(질병분류번호 C24.1)으로 된 진단서(갑 제3호증의 1, 이하 ‘이 사건 진단서’라 한다)를, 2021. 12. 20. 질병명이 ‘(주)바터팽대부암’(질병분류기호 C24.1), ‘(부)바터팽대부 제자리암종’(질병분류기호 D01.53), ‘(부)바터팽대부 선종’(질병분류기호 D13.5)으로 된 소견서(갑 제3호증의 2, 이하 ‘이 사건 소견서’라 한다)를 각 작성하였다. 위 F은 이 법원의 사실조회에 대하여 ‘원고의 질환은 조직학적으로 팽대부유두 제자리암종이며, 제자리암종은 코드상으로 D코드(제자리암)이지만 임상적으로는 C코드(암)로 생각하여 진료하기 때문에 이 사건 소견서상에 기재한 주상병(바터팽대부암), 부상병(바터팽대부 제자리암종) 모두 인정되어야 한다’는 취지로 회신하였다.
③ 원고가 2021. 10. 14. 이 사건 병원에서 췌두십이지장 절제술을 받을 당시 채취된 검체에 대한 조직검사 결과를 기재한 조직병리진단 결과서(을가 제4호증, 을나 제2호증의 4, 이하 ‘이 사건 병리진단결과서’라 한다)에 따르면, 원고에 대한 병리학적 진단결과(Pathological Diagnosis)는 ‘바터팽대부(Ampulla of Vater)에 관용모샘종(Tubulovillous adenoma) 및 고등급 이형성(focal high grade dysplasia)‘이 확인된다는 것이다. 을가 제2, 3, 5호증의 각 기재 및 이 사건 병원에 대한 각 사실조회 회신결과에 따를 때 이는 조직학적으로는 제자리암종에 해당한다.
2) 앞서 본 인정사실에다가 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 이 사건 병리진단결과서에 따를 때 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 의사는 원고의 질병을 제자리암종으로 진단하였다는 점, ② 이 사건 제1, 2 보험계약의 각 약관에서는 병리 등 전문의사의 판단을 암 진단의 원칙적인 확정 방법으로 정하고 있는 점 등을 고려하면, 이 사건 병리진단결과서와 달리 원고의 질병을 임상적으로는 ‘일반암’에도 해당된다고 판단한 위 F의 진단은 임상적 차원에서 진료방법을 결정하는데 있어서 고려될 수 있음은 별론으로 하더라도, 이 사건 제1, 2 보험계약상 약관이 정한 ‘일반암’ 진단확정의 근거로 삼을 수 없다고 봄이 타당하다.
3) 그 외 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에 대하여 이 사건 제1, 2 보험계약상 약관이 정한 ‘일반암’ 진단확정이 이루어졌다고 인정하기 부족하므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판부
판사 오지영