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핵심 요약 (Quick Summary)
열공성 뇌경색도 보험약관상 뇌경색증(I63)에 해당하며, 약관 조항이 불명확한 경우 작성자 불이익 원칙(약관규제법 제5조 제2항)에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다.
법원은 원고 청구를 전부 인용하여 피고 보험사들의 진단비 지급 의무를 인정하였다(원고 승소). 원고는 MRI 검사에서 오래된 열공성 뇌경색 소견을 받고 주치의로부터 뇌경색증(I63) 진단을 받았으나, 피고 보험사들은 급성 증상이 없는 과거 무증상성 열공성 뇌경색은 R90.8로 분류해야 한다며 보험금 지급을 거절하였다. 법원은 열공성 뇌경색도 뇌경색의 한 종류이고, 약관상 I63 제외 여부가 명확하지 않으므로 고객에게 유리하게 해석하였고, 피고 E의 기왕증 항변도 추정에 불과하다며 배척하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 열공성 뇌경색이 보험약관상 뇌경색증(I63)에 해당하는가?
해당한다. 열공성 뇌경색도 뇌경색의 한 종류에 해당하고, 약관에서 열공성 뇌경색을 I63에서 명시적으로 제외하지 않았으므로, 작성자 불이익 원칙에 따라 I63에 해당한다고 판단하였다.
Q2. MRI에서 오래된 열공성 뇌경색이 확인되었으나 급성 증상이 없는 경우, R90.8로 분류해야 하는가?
그렇게 단정할 수 없다. 감정인은 신경학적 증상이 없으면 R90.8로 분류하는 것이 적정하다는 의견을 제시하였으나, 법원은 ① 열공성 뇌경색도 뇌경색의 한 종류인 점, ② 신경학적 검사에서 구음장애·바빈스키반사 등 이상소견이 확인된 점, ③ 코딩지침서도 R90.8로 분류할 수 “있다”고만 기재하여 I63 제외가 명확하지 않은 점 등을 들어 R90.8 분류를 단정할 수 없다고 판단하였다.
Q3. 신경학적 증상이 경미한 열공성 뇌경색도 보험금 지급 대상인가?
지급 대상이다. 열공성 뇌경색은 병변이 매우 작아 본인도 알아채지 못할 수 있으며, 본 사건에서 원고의 신경학적 검사 결과 구음장애·바빈스키반사 등 일부 비정상 소견이 확인되어 신경학적 증상이 전혀 없었다고 단정하기 어렵다고 보았다. 약관의 뜻이 불명확하면 고객 유리 해석 원칙이 적용된다.
Q4. 과거 MRI에서 동일 부위 경색이 확인된 경우 기왕증으로 인정되는가?
인정되지 않는다. 법원은 ① 감정인이 과거 MRI는 판독지만 있고 영상이 없어 100% 확신할 수 없다고 한 점, ② 과거 진단명이 긴장형 두통으로 당시 뇌경색 진단을 받지 않은 점 등을 들어 기왕증 주장을 배척하였다.
실무 시사점
- 약관 불명확 시 고객 유리 해석 원칙 적용: 열공성 뇌경색의 I63 해당 여부가 약관에 명시되지 않은 경우, 약관규제법 제5조 제2항에 따라 고객에게 유리하게 해석하여 보험금 지급 대상에 포함됨(대법원 2005다35226 참조).
- 신경학적 검사 결과의 세밀한 확인: 열공성 뇌경색의 증상이 경미하더라도 신경학적 검사에서 구음장애, 바빈스키반사 등 이상소견이 있으면 “증상 없음”으로 단정할 수 없으므로, 검사 세부항목까지 꼼꼼히 확인할 것.
- 기왕증 항변 대응 전략: 과거 MRI 판독지만 있고 영상 자체가 없는 경우, 동일 병변 여부를 100% 확신할 수 없다는 점과 당시 뇌경색 진단을 받지 않았다는 사실을 활용 가능.
- 피고 D의 K 약관 사례 주의: “과거 무증상성 열공성 뇌경색증을 보장하지 않는 사례 예시”를 약관에 명시한 경우, 작성자 불이익 원칙이 적용되지 않을 수 있으므로 약관 문구를 반드시 확인할 것.
판결문 원문
창원지방법원 판결
| 사건 | 2023가단121612 보험금 |
|---|---|
| 원고 | A / 소송대리인 법무법인 한앤율 담당변호사 김형진, 이성민 |
| 피고 | C 주식회사 / D 주식회사 / E 주식회사 / F 주식회사 |
| 변론종결 | 2024. 12. 13. |
| 판결선고 | 2025. 1. 10. |
주문
- 원고에게, 피고 C 주식회사는 30,000,000원, 피고 D 주식회사는 19,578,144원, 피고 E 주식회사는 10,000,000원, 피고 F 주식회사는 5,000,000원 및 각 이에 대하여 2023. 9. 14.부터 2025. 1. 10.까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
- 소송비용은 피고들이 부담한다.
- 제1항은 가집행할 수 있다.
청구취지
주문과 같다.
이유
1. 기초사실
가. 원고는 피고 C 주식회사(이하 ‘피고 C’라고 한다)와 사이에 피보험자 및 수익자를 원고로 하여 2014. 12. 5. G, 2019. 9. 6. H, 2020. 11. 23. I의 각 보험계약을 체결하였다. 보험약관의 주요 내용은 아래와 같다.
<G> 제3조(뇌졸중의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에 있어 뇌졸중이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌졸중으로 분류되는 질병으로 [별표7(뇌졸중대상질병 분류표)]에서 정한 (중략) 뇌경색증 (중략)을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
[별표7] 뇌졸중대상질병 분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌졸중대상질병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. (이하 생략)
| 대상질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
<H> 제3조(뇌혈관질환의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에 있어 뇌혈관질환이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌혈관질환으로 분류되는 질병으로 [별표41(뇌혈관질환병 분류표)]에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
[별표41] 뇌혈관질환 분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 상병을 말합니다. (이하 생략)
| 대상질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
<I> 제2조(뇌졸중의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에 있어 뇌졸중이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌졸중으로 분류되는 질병으로 [별표6(뇌졸중대상질병 분류표)]에서 정한 (중략) 뇌경색증 (중략)을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
[별표6] 뇌졸중대상질병 분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌졸중대상질병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보상하는 대상질병 여부를 판단합니다. (이하 생략)
| 대상질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
나. 원고는 피고 D 주식회사(이하 ‘피고 D’이라고 한다)와 사이에 피보험자 및 수익자를 원고로 하여 2003. 8. 5. J, 2021. 5. 7. K의 각 보험계약을 체결하였다. 보험약관의 주요 내용은 아래와 같다.
<J> 제9조 “뇌출혈 및 뇌경색(증)“의 정의 및 진단확정
① 이 특약에 있어서 “뇌출혈 및 뇌경색(증)“이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류 중 뇌출혈 및 뇌경색(증) 분류표(별표 11 참조)에서 정한 질병을 말합니다. (이하 생략)
② “뇌출혈 및 뇌경색(증)“의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관의 의사(괄호 안 생략) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 (중략) 핵자기공명영상법(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다.
[별표11] 뇌출혈 및 뇌경색(증) 분류표
뇌출혈 및 뇌경색(증)으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
<K> 제3조 “뇌출혈 및 뇌경색증”의 정의 및 진단확정
① 이 특약에 있어서 “뇌출혈 및 뇌경색증”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병사인분류 중 뇌출혈 및 뇌경색증 분류표(별표3 참조)에서 정한 질병을 말합니다. (이하 생략)
[과거 무증상성 열공성 뇌경색증을 보장하지 않는 사례 예시]
평소 어지러움과 경미한 두통이 있던 B씨는 어느 날 우연히 병원을 방문하여 영상검사(MRI, CT 등)를 시행하고, 검사결과 ‘오래된 뇌경색’ 소견으로 치료를 받게 됩니다. 이후 B씨는 담당의사로부터 ‘뇌경색(I63)‘으로 진단서를 발급받아 보험금을 청구합니다. 심사결과 B씨는 현재 편마비, 보행장애 등의 뚜렷한 신체적 증상은 없는 상태이며 담당 의사의 소견 및 영상검사상 환자 본인도 인지하지 못할 정도로 미미하게 뇌경색이 발생한 후 지나간(과거 무증상성 열공성 뇌경색증) 상태로 확인되어 보험금이 지급되지 않았습니다.
② 뇌출혈 및 뇌경색의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 의료기관에서 의료법 제5조(괄호 안 생략)에 규정한 의사(괄호 안 생략) 또는 한의사 면허를 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
[별표3] 뇌출혈 및 뇌경색(증) 분류표
이 약관에서 규정하는 ‘뇌혈관질환’으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 뇌경색증 | I63 |
다. 원고는 피고 E 주식회사(이하 ‘피고 E’이라고 한다)와 사이에 피보험자 및 수익자를 원고로 하여 2013. 7. 5. L, 2019. 5. 10. M, 2021. 3. 19. N의 각 보험계약을 체결하였다. 보험약관의 주요 내용은 아래와 같다.
<L> 제2조(뇌졸중의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에 있어 “뇌졸중”이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표14] “뇌졸중 분류표”에 해당하는 질병을 말합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
② “뇌졸중”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
<M> 제4조(6대 질병의 정의 및 진단확정)
⑨ 이 계약에서 ‘뇌졸중’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표22] ‘뇌졸중 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
⑩ ‘뇌졸중’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
[별표 22] 뇌졸중 분류표
약관에서 규정하는 ‘뇌졸중’으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
<N> 제2조(특정뇌혈관질환의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에서 ‘특정뇌혈관질환’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표17] ‘특정뇌혈관질환 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
⑩ ‘특정뇌혈관질환’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
[별표 17] 특정뇌혈관질환 분류표
① 약관에서 규정하는 ‘특정뇌혈관질환’으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
<O> 3. (“뇌혈관질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 “뇌혈관질환”이라 함은 뇌혈관질환 분류표([별표26] 뇌혈관질환 분류표 참조)에서 정한 (중략) 뇌경색증 (중략)을 말합니다.
② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 (중략) 자기공명영상(MRI) (중략) 등을 기초로 하여야 합니다. (이하 생략)
[별표 26] 뇌혈관질환 분류표
약관에서 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병사인분류(괄호 안 생략) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 4. 뇌경색증 | I63 |
라. 원고는 2022. 7. 20. 피고 F 주식회사(이하 ‘피고 F’이라고 한다)와 사이에 피보험자 및 수익자를 원고로 하여 O의 보험계약을 체결하였다. 보험약관의 주요 내용은 아래와 같다.
(O의 약관 내용은 위 N과 동일 구조이므로 생략)
마. 원고는 2023. 3. 8. P병원에서 뇌MRI, MRA, DWI 검사를 받았고, MRI 촬영 판독소견서에는 “Clinical Hx: headache(두통)”, “No acute lesion on DWI(급성경색 없음) Old lacunar infarction(오래된 열공성 뇌경색) left semiovale(좌측 난형중심)“이라고 기재되어 있다. P병원의 주치의는 2023. 3. 24. 이러한 검사결과를 바탕으로 원고에 대하여 뇌경색증(한국질병분류코드 I63)을 진단을 하였고 진단서(갑 제5호증의 1)에는 “두통과 무력감을 주소로 내원하여 뇌영상(MRI) 신경학적 검사 등을 통해 상병으로 진단됨”이라고 기재되어 있다.
바. 원고는 피고들에게 뇌경색(I63) 진단을 받았음을 이유로 앞서 본 약관에서 정한 보험금의 지급을 청구하였으나, 피고들은 아래와 같이 일부 보험계약에 한하여 보험금을 지급하였다.
1) 피고 C
| 상품명 | 보장내용 | 보장금액 | 지급여부 |
|---|---|---|---|
| G | 뇌졸중 진단비 | 1,000만 원 | 미지급 |
| H | 뇌혈관질환 진단비 | 1,000만 원 | 미지급 |
| I | 뇌졸중 진단비 | 1,000만 원 | 미지급 |
2) 피고 D
| 상품명 | 보장내용 | 보장금액 | 지급여부 |
|---|---|---|---|
| J | 뇌경색 진단비 | 19,578,144원 | 미지급 |
| K | 뇌혈관 진단비 | 100만 원 | 지급 |
3) 피고 E
| 상품명 | 보장내용 | 보장금액 | 지급여부 |
|---|---|---|---|
| L | 뇌졸중 진단비 | 2,000만 원 | 지급 |
| M | 뇌졸중 진단비 | 1,000만 원 | 미지급 |
| N | 입원 일당 | 일 3만 원 | 지급 |
4) 피고 F
| 상품명 | 보장내용 | 보장금액 | 지급여부 |
|---|---|---|---|
| O | 뇌혈관질환 진단비 | 500만 원1 | 미지급 |
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 을나 제2호증, 을라 제1, 2호증의 각 기재(가지번호 포함, 이하 같다) 및 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 당사자의 주장
1) 원고의 주장
원고는 보험약관에서 뇌졸중, 뇌혈관질환 또는 뇌경색(이하 ‘뇌졸중 등’이라 한다)으로 분류하는 ‘뇌경색증’(I63)을 진단받았으므로, 피고들은 원고에게 미지급한 보험금을 지급할 의무가 있다.
2) 피고들의 주장
가) 피고 C
2014년도 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에 따르면, 급성 증상성 열공성 뇌경색과 과거 무증상성 열공성 뇌경색은 구별해야 하고 후자의 경우 급성 뇌경색이라 볼 수 없다. 그런데 원고는 MRI 검사를 통해 열공성 뇌경색 소견을 받았고 원고에 대하여 신경학적 장애 등 병태가 확인되지 않으므로, 원고의 질환은 ‘과거 무증상성 열공성 뇌경색증’에 해당하는데, 이는 R90.8 중추신경계통의 진단영상검사상 기타 이상소견 코드로 분류할 수 있을 뿐 뇌경색증(I63)으로 진단할 수 없다.
나) 피고 D
원고의 질환은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착(I65.8)에 해당하여 K의 뇌혈관질환 진단자금 100만 원을 원고에게 지급하였다. 그러나 원고에 대한 진료소견에 두통, 무력감을 호소했다는 기재만 있을 뿐 신경학적 검진 결과가 없고, MRI 판독 소견서상 뇌경색증(I63)이 아닌 진구성 뇌경색(Old infarction, I69.3)에 해당하므로, 원고에게 J에 따른 뇌경색 치료자금을 지급할 수 없다.
다) 피고 E
(1) 원고가 2023. 3. 24. 진단받은 뇌경색은 원고의 2019. 5. 10.자 M 가입 전에 있었던 기왕증이므로, 원고의 보험금 청구는 부당하다.
(2) MRI 영상에 급성경색이 확인되지 않고 좌측 난형중심부에 오래된 열공성경색이 확인되므로 뇌경색증(I63) 진단은 적정하다고 볼 수 없다.
(3) 위와 같은 사정으로 인해 피고 E은 원고로부터 M의 보험금 지급에 관하여 면책받기로 동의받았다.
라) 피고 F
뇌경색(I63) 진단을 하려면 일과성이 아닌 지속적인 신경학적 결손증세가 있으면서 방사선학적 및 병리적으로 뇌조직의 급성 괴사 있어야 뇌경색증으로 확진할 수 있는데, 이러한 사정이 없어 원고에게 뇌경색(I63) 진단을 할 수 없다.
나. 인정사실
갑 제10 내지 15호증, 을가 제1호증, 을다 제1 내지 3호증, 을라 제4호증의 각 기재, 이 법원의 Q병원장(이하 ‘감정인’이라 한다)에 대한 감정촉탁결과 및 사실조회회신결과와 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.
1) 2014년도 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서에는 “뇌의 심부에 혈액을 공급하는 관통혈관이 막히는 경우 작은 구멍처럼 병변이 나타나게 되는데 이를 열공성 뇌경색증(Lacunar infarction)이라고 한다. 이 경우 ‘I63.58과 G46.-를 부여한다.”, “열공성 뇌경색은 무증상성 병변도 가능하기 때문에 ‘급성 증상성 열공성 뇌경색증’과 ‘과거 무증상성 열공성 뇌경색증’을 구별할 필요가 있으며, ‘과거 무증상성 열공성 뇌경색증’은 급성 뇌경색이라 볼 수 없다. 영상검사결과(예: CT, MRI)에서 뇌혈관질환의 발현증세로 열공성 뇌경색이 기술되어 있는 경우 이에 대한 추가적인 임상정보가 없다면 ‘R90.8 기타 중추신경계통의 진단적 영상이상소견’ 비정상검사결과로 분류할 수 있다.”
그리고 2016년도 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서에는 아래와 같이 기재되어 있다.
Ⅱ-Ⅰ-13. 열공성 뇌경색 증후군
뇌의 심부에 혈액을 공급하는 관통혈관이 막히는 경우 작은 구멍처럼 병변이 나타나게 되는데 이를 열공성 뇌경색증(Lacunar infarction) 또는 열공성 뇌졸중이라고 한다.
열공성 뇌경색증은 아래와 같이 분류한다.
- 현재 병태가 명확한 급성의 열공성 뇌경색 증후군은 I63.58+ 기타 대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증과 (중략) 으로 분류한다. (중략)
- (중략) 영상검사결과(예: CT, MRI 중략)에서 열공성 뇌경색이 기술되어 있으나 이에 대한 진단이 없다면 ‘R90.8 중추신경계통의 진단영상검사상 기타 이상소견(괄호 안 생략)’ 코드로 분류할 수 있다.
2) 피고 E의 손해사정확인서(을다 제1호증)에는 “의료검토 결과 급성경색은 확인되지 않으며 오래된 열공 경색(최초 16년 확인) 소견”, “2013년 가입 상품에 대해서는 I63 해당되어 보험금 지급받음에 동의함. 2019년, 2021년 가입 상품에 대해서는 현재 상태에서 진단 적정성 확인되지 않는바 면책에 동의함. 추가 검사 시행 후 재청구 가능하다는 안내받음을 확인함”이라고 기재되어 있다.
그리고 의료관리 업무회신(을다 제3호증)에는 아래와 같이 기재되어 있다.
◎ 진료내용 및 검사결과
가입전 〈R병원〉
- 차트: 뇌MRI – 좌측 난형중심부의 국소 경색
(중략)
- 뇌 MRI: 좌측 난형중심부의 국소 오래된 경색
가입후 〈P병원〉
- 신경과 초진: 일주일 전부터 두통
- 뇌 MRI/A: 급성 경색 없음. 오래된 열공성 경색 – 좌측 난형중심부 및 방사관
(이하 생략)
(중략)
=> 가입 전 16년도 18년도 시행했던 뇌 MRI 판독지 확인 시 좌측 난형중심부의 국소 경색 확인되었으며 금번 오래된 경색부위는 가입 전 동일병변으로 사료됩니다.
3) 원고의 진료기록감정신청에 대하여 감정인은 아래와 같이 회신하였다.
마. 한국표준질병·사인분류의 질병코딩지침에 따르면, 뇌경색은 ‘뇌혈류 이상에 의해 뇌에 혈류 공급이 부족하여 발생되는 갑작스런 신경이상으로 뇌혈관이 막혀서 발생하는 뇌졸중’으로 정의하고 있습니다.
- 뇌경색의 병태생리에 따른 분류에 의할 때 ‘열공뇌경색’ 또한 뇌경색으로 분류하는지요? 뇌경색은 뇌혈관 폐색의 기전에 따라 큰동맥죽상경화증(열공뇌경색), 소혈관폐색(열공뇌경색), 심장성 색전증 및 기타 원인에 의한 허혈뇌졸중으로 나뉩니다. ‘열공뇌경색’도 뇌경색의 한 종류입니다.
바. 한국표준질병사인분류의 코딩지침에 신경학적 결손증상이 있는 급성뇌경색만을 I63코드로 분류하도록 하고 있는지요? 만약 그렇다면 급성 열공성뇌경색을 I63.58+의 별도의 진단코드로 분류하고 있는 이유가 무엇인지요?
- 2018년 발표된 제11차 국제질병분류 및 세계보건기구에서 뇌졸중의 정의를 갑자기 국소 신경학적 장애 또는 의식장애가 발생한 경우로 정의하고 있습니다. KCD한국표준질병사인분류에서도 신경학적 결손증상이 있는 급성뇌경색만 I63 코드로 분류하도록 하고 있습니다(참고문헌: 제7차 한국표준질병사인분류 코딩지침서).
- 급성뇌경색(I63코드)의 발병 원인에 따라 하위코드를 부여합니다. 예를 들면 중대뇌동맥의 폐색에 의한 뇌경색은 I63.30입니다. 병태(발병기전(원인))가 명확한 열공뇌경색은 I63.58+ 코딩하고 있습니다.
사. MRI영상을 참고하여 피감정인(원고)의 2023. 3. 8. MRI 판독소견서에 기재된 판독소견이 어떻게 되는지, 판독소견과 다른 의견이 있으신지요?
- 좌측 난형중심에 판독과 같이 열공뇌경색으로 보이는 병변이 있습니다. 혈관주변공간도 열공뇌경색과 비슷하게 보일 수 있으나 FLAIR 영상에서 주변 고강도신호가 있는 점에서 열공뇌경색에 더 가까운 소견 같습니다.
차. 피감정인의 경우 뇌경색의 특징적인 증상 없이 후두부 통증의 증상만 나타났을 가능성은 있는지요?
- 두통은 뇌졸중 중 주로 뇌출혈의 특징적인 증상이고, 뇌경색의 경우도 주로 후순환부 그리고 뇌경색의 크기가 큰 경우가 나타납니다. 작은 열공뇌경색에서 후두부가 땡기며 쑤시는 통증으로 나타날 가능성은 거의 없습니다.
- 게다가 피감정인 MRI에서 보이는 과거의 열공뇌경색은 최소 수개월 이상 경과한 것으로 1주일 전의 두통 증상과 아무 상관 없습니다.
파. 피감정인의 담당의는 2023. 3. 24. MRI 신경학적 검사 등을 통해 피감정인에게 뇌경색증(I63)의 최종진단을 하였습니다. 해당 진단이 일반적인 의료기준에 의할 때 미흡하다고 보이는지요. 그렇다면 이에 대한 의학적인 견해와 근거는 무엇이고, 피감정인에 대하여 어떤 진단코드를 부여하는 것이 적절하다고 보이는지 감정하여 주시기 바랍니다.
- 피감정인의 P병원 담당의가 한국표준질병사인분류(KCD)의 분류와 적용에 대하여 정확한 이해가 부족하기 때문으로 추정됩니다(많은 신경과전문의들이 한국표준질병사인분류(KCD)는 알아도 구체적인 코딩지침에 대해서는 잘 모릅니다). 또는 MRI 소견에 맞추어 환자에게 유리한 방향으로 진단서를 작성하였을 수도 있습니다.
- 영상검사결과(예: CT, MRI 등)에서 열공뇌경색이 기술되어 있으나 이에 부합하는 신경학적 증상이 없다면 ‘R90.8 중추신경계통의 진단영상 검사 상 기타 이상소견’ 코드로 분류할 수 있습니다.
- 피감정인의 경우에는 영상검사결과에서 열공뇌경색이 기술되어 있으나 두통은 이에 부합하는 신경학적 증상이 아닙니다.
근거: 제7차 한국표준질병사인분류 코딩지침서입니다. 뇌영상(주로 MRI)에서 보이는 오래된 열공뇌경색은 주로 무증상이며 이는 뇌경색으로 진단하지 않습니다.
- 갑자기 발생한 신경학적 결손증상, MRI 검사상 확인되는 급성 뇌경색 병변, 신경학적 결손증상과 MRI상 급성뇌경색 병변이 일치할 때 뇌경색으로 진단합니다.
그리고 피고 E의 진료기록감정신청에 대하여 감정인은 아래와 같이 회신하였다.
R병원에서 2016, 2018 MRI 판독지의 좌측 난형중심부의 국소경색이 확인되었는데, 이는 P병원에서 뇌경색진단 부위와 동일병변으로 볼 수 있지요?
- 2016, 2018 MRI 판독지만 있고 영상이 없어서 100% 확신할 수 없지만, 환자의 임상증상이나 2023년 MRI 영상을 볼 때 3번의 MRI에서 보이는 열공뇌경색은 동일병변으로 볼 수 있을 것 같습니다.
또한 원고의 사실조회신청에 대하여 감정인은 아래와 같이 회신하였다.
<질문>
- (중략) 환자가 호소하는 증상의 경우 매우 다양하며 주관적이므로 여러 가지 표현으로 나타날 수 있음에도 두통 증상과 연관성이 없다고 보는 근거는 무엇인지요
<답변>
피감정인 MRI에서 보이는 과거의 열공뇌경색은 최소한 수개월 이상 경과한 것으로 1주일 전의 두통 증상과 아무 상관이 없습니다. 그리고 열공뇌경색은 두통을 거의 유발하지 않습니다.
다. 판단
살피건대, 앞서 든 증거, 갑 제14, 15호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 진단받은 뇌경색증은 피고들의 보험약관에서 정한 뇌졸중 등에 해당하고, 피고 E이 주장하는 기왕증에 해당한다고 볼 수 없으므로, 피고들은 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다.
1) 피고들의 보험약관에 의하면, 약관에 정한 뇌졸중 등의 진단확정은 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 병력·신경학적 검진과 함께 MRI 등을 기초로 하여야 하고, 여기에는 한국표준질병·사인분류의 뇌경색증(I63)이 포함된다. 그런데 P병원에서 실시한 MRI 검사결과에 열공성 뇌경색이라는 판독결과가 기재되어 있고, 원고는 2023. 3. 8. 위 병원에서 신경학적 검사를 받았으며, 위 병원의 의사는 이를 바탕으로 뇌경색증(I63) 진단을 받았으므로, 원고는 보험약관에 정한 뇌졸중 등의 진단확정을 받았다고 볼 수 있다.
2) 그런데 앞서 본 바와 같이 감정인은 신경학적 증상이 있는 급성뇌경색만 I63 코드로 분류하도록 하고 있고 원고의 두통은 원고의 열공성 뇌경색과 무관하여 원고에게 신경학적 증상이 없으므로 “R90.8 중추신경계통의 진단영상 검사 상 기타 이상소견”으로 분류하는 것이 적정하다는 의견을 제시하였다.
그러나 ① 감정의는 열공성 뇌경색도 뇌경색의 한 종류에 해당한다는 의견을 제시한 점, ② 열공성 뇌경색은 미세혈관의 폐색으로 인한 뇌경색이므로 병변이 매우 작을 경우 그 증상이 매우 경미하여 본인도 알아채지 못하고 지나갈 수 있는데, 신경학적 검사 결과(갑 제14호증 13쪽)를 보면, ‘의식수준 및 대뇌 고위기능 평가’의 ‘언어’항목 중 ‘구음장애’ 부분이 ‘이해’ 및 ‘말하기’와 달리 부정적으로 평가되어 있고(이해 및 말하기는 ’●+‘로 표시되어 있는 반면, 구음장애는 ’●-‘로 표시되어 있다), ‘반사기능 검사’ 중 ‘대광반사(병적검사)’ 항목의 바빈스키반사가 우측 및 좌측 모두 ’●-‘로 표시되어 있어 비록 원고의 두통이 신경학적 증상이 아니라는 사정만으로는 원고에게 신경학적 증상이 전혀 없었다고 단정하기 어려운 점, ③ 한국표준질병·사인분류표에 의하더라도 “MRI 검사결과 열공성 뇌경색으로 기술되어 있으나 추가적인 임상 정보가 없다면 R90.8로 분류할 수 있다”는 취지로 기재되어 있을 뿐, 뇌졸중의 전형적 증상이 없는 열공성 뇌경색의 경우 I63 코드로 분류되는 ‘뇌경색증’에서 제외되는지 여부는 명확하게 기재되어 있지 않은 점 등에 비추어 보면, P병원 의사의 진단이 잘못되었다고 단정하기 어렵다.
3) 위와 같은 사정에 비추어 보면, 보험약관에 적용되는 ‘뇌경색증(I63)‘의 범위에 신경학적 증상이 매우 경미하여 본인도 알아채지 못한 ‘열공성 뇌경색’이 포함되는지 여부에 관하여 다의적으로 해석되어 약관의 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당하는데, 이러한 경우에는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 바에 따라 고객에게는 유리하게, 약관 작성자에게는 불리하게 제한적으로 해석하여야 하므로(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 참조), ‘열공성 뇌경색’도 ‘뇌경색증(I63)‘에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다(다만 피고 D의 K의 보험약관 제3조 제1항은 “과거 무증상성 열공성 뇌경색증을 보장하지 않는 사례 예시”를 통해 원고와 같이 뚜렷한 신체적 증상 없이 본인도 인지하지 못할 정도로 미미하게 뇌경색이 발생한 경우 보험금 지급을 하지 않는다고 명시하였으므로, 피고 D의 위 보험에 관하여는 위와 같은 작성자 불이익의 원칙이 적용된다고 보기 어렵다. 하지만 원고는 이 사건에서 피고 D에게 K에 따른 보험금을 청구하지 않고 있다).
4) 피고 E은 “원고가 P병원에서 진단받은 뇌경색증은 원고가 2016년 및 2018년 R병원에서 진단받은 질환과 동일한 기왕증에 해당한다.”고 주장하고 있고, 앞서 본 바와 같이 감정인도 이에 부합하는 의견을 제시한다. 그러나 ① 감정인은 2016년, 2018년 MRI가 판독지만 있고 영상이 없어서 100% 확신할 수 없다고 하였으므로, 피고 E의 주장에 부합하는 감정인의 의견은 추정에 불과한 점, ② R병원의 진단명은 ‘긴장형 두통’이고 그 당시 원고는 뇌경색증 진단을 받지 않은 점 등에 비추어 보면, 감정인의 위와 같은 의견만으로 피고 E의 위 주장사실을 인정하기 어렵다.
라. 소결론
따라서 원고에게, 보험금으로 피고 C는 3,000만 원, 피고 D은 19,578,144원, 피고 E은 1,000만 원, 피고 F은 500만 원 및 각 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음 날인 2023. 9. 14.부터 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 판결선고일인 2025. 1. 10.까지 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 12%의 범위 내에서 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 위 특례법에 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 이유 있으므로 이를 모두 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 박규도
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Footnotes
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보험가입금액은 1,000만 원이지만 보험계약일로부터 90일 ~ 1년인 경우 50%를 지급하고, 원고는 여기에 해당한다. ↩