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열공성뇌경색,뇌졸중진단비,I63,R90.8,무증상뇌경색,약관해석,채무부존재확인,약관작성자불이익원칙,KCD,대뇌혈관질환
핵심 요약 (Quick Summary)
무증상 만성 열공성 뇌경색이라 하더라도 적격 의료기관 의사가 ‘뇌경색증(I63)‘으로 진단한 이상, 보험약관상 뇌졸중진단비 지급 대상에 해당한다.
이 판결은 보험회사(원고 A)가 피보험자(피고 B)의 뇌경색증 진단에 대해 ‘무증상 만성 열공성 뇌경색은 급성 뇌경색이 아니므로 보험금 지급 의무가 없다’며 채무부존재확인 소송을 제기한 사건이다. 법원은 ① KCD 분류상 열공성 뇌경색이 I63(뇌경색증)에서 명확히 제외된다는 근거가 없고, ② 약관 문언이 다의적으로 해석되는 경우 약관 작성자(보험회사)에게 불리하게 해석해야 한다는 원칙을 적용하여, 원고(보험회사)의 청구를 기각하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 열공성 뇌경색도 뇌졸중 보험금 지급 대상인가요?
지급 대상입니다. 법원은 적격 의료기관 의사가 뇌경색증(I63)으로 진단한 이상, 열공성 뇌경색이라 하더라도 약관상 뇌졸중진단비 지급 의무가 있다고 판단하였습니다. KCD 분류에서 열공성 뇌경색이 I63에서 제외된다는 명확한 근거가 없기 때문입니다.
Q2. 신경학적 증상이 없는 뇌경색도 보험금을 받을 수 있나요?
받을 수 있습니다. KCD 분류표에는 “MRI 검사결과 열공성 뇌경색으로 기술되어 있으나 추가적인 임상 정보가 없다면 R90.8로 분류할 수 있다”는 취지의 기재가 있을 뿐, 무증상 열공성 뇌경색을 I63에서 제외한다는 명확한 규정은 없습니다. 약관 문언이 불명확한 경우 소비자에게 유리하게 해석해야 합니다.
Q3. 보험회사가 ‘급성 뇌경색이 아니다’라고 주장하면 어떻게 되나요?
약관에 ‘급성’이라는 제한이 명시되어 있지 않은 한, 보험회사의 주장은 받아들여지기 어렵습니다. 이 판결에서 법원은 약관의 뇌졸중 정의에 ‘급성’이라는 요건이 없고, 열공성 뇌경색이 포함·배제되는지 불명확하므로 약관 작성자(보험회사)에게 불리하게 해석해야 한다고 판시하였습니다.
실무 시사점
- 열공성 뇌경색 = 뇌졸중 보장 대상: 적격 의료기관에서 I63 코드로 진단받았다면 열공성(lacunar) 여부와 무관하게 뇌졸중진단비 청구 가능
- R90.8 vs I63 분류 주의: KCD 분류표상 추가 임상 정보 없이 MRI상 열공성 뇌경색만 확인된 경우 R90.8로 분류될 수 있으나, 의사가 I63으로 진단한 경우 보험금 지급 대상
- 약관 작성자 불이익 원칙: 약관 문언이 다의적으로 해석되면 보험회사에 불리하게 해석 → 보험회사의 채무부존재확인 청구 기각
- 채무부존재확인 소송 대응: 보험회사가 먼저 소송을 제기한 사례로, 피보험자 입장에서 I63 진단코드 확보가 핵심
판결문 원문
창원지방법원 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2023가단121391 채무부존재확인 |
| 원고 | A 주식회사 (소송대리인 법무법인 김해앤세계 담당변호사 허정용) |
| 피고 | B (소송대리인 법무법인 한앤율 담당변호사 이성민) |
| 변론종결 | 2025. 5. 27. |
| 판결선고 | 2025. 7. 22. |
주문
- 원고의 청구를 기각한다.
- 소송비용은 원고가 부담한다.
청구취지
별지 제1항 기재 사고와 관하여 별지 제2항 기재 보험계약에 의한 원고의 피고에 대한 보험금지급 채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
이유
1. 기초사실
가. 피고는 2010. 5. 24. 원고와 사이에 C, 2011. 6. 24. 원고와 사이에 D계약을 체결하였다.
나. 위 보험계약에는 뇌졸중진단비(계약당 각 20,000,000원)가 보장사항으로 포함되어 있다.
다. 피고는 2023. 3. 24.경 창원시 소재 E병원에서 뇌MRI, MRA, DWI 검사를 거쳐, 뇌경색증, 기타 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 등을 진단받고, 2023. 3. 28.경 원고에게 보험금을 청구하였다.
라. 이 사건 보험계약 뇌졸중진단비 특별약관 제3조에는 뇌졸중이라 함은 제5차 및 6차 한국표준질병사인분류(KCD)의 대뇌혈관질환 중에서 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥 또는 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병을 말한다고 규정하고 있고, 뇌졸중의 진단확정을 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영, 자기공명영상법, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술, 단일광자방출 전산화단층술, 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다.
[인정근거] 갑 제1 내지 6호증의 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장에 대한 판단
가. 당사자의 주장
피고의 뇌졸중 진단에 따른 보험금청구에 대하여, 원고는 신경학적 결손증상이 확인되지 않은 만성 열공성 뇌경색으로 이는 무증상성 노화성 병변에 해당하므로 통상적인 급성 뇌경색에 해당하지 아니하여 보험금지급의무의 없음의 확인을 구한다.
나. 판단
이 사건 변론절차를 통하여 나타나는 다음의 사정들에 비추어 보면, 위와 같이 피고가 2023. 3. 24.경 E병원 소속 의사에 의하여 뇌경색증(I63)을 진단받은 이상 뇌졸중진단에 따른 보험금지급의무가 있다 할 것이므로, 이와 반대되는 전제의 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
① 한국표준질병·사인분류표에 의하더라도 “MRI 검사결과 열공성 뇌경색으로 기술되어 있으나 추가적인 임상 정보가 없다면 R90.8로 분류할 수 있다”는 취지로 기재되어 있을 뿐, 뇌졸중의 전형적 증상이 없는 열공성 뇌경색의 경우 I63 코드로 분류되는 ‘뇌경색증’에서 제외되는지 여부는 명확하게 기재되어 있지 않은 점
② 보험약관에 적용되는 ‘뇌경색증(I63)‘의 범위에 신경학적 증상이 매우 경미하여 본인도 알아채지 못한 ‘열공성 뇌경색’이 포함되는지 여부에 관하여 다의적으로 해석되어 약관의 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당하는데, 이러한 경우에는 약관 작성자에게는 불리하게 제한적으로 해석하여야 하는 점
3. 결론
원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 신동호
별지
사고 및 보험계약 내용
1. 사고의 내용
피고가 2023. 3. 24.경 ‘뇌경색증, 기타 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착, 순수 고콜레스테롤혈증, 기타 척추증, 경부, 고혈압’의 병명으로 병원에서 치료를 받은 후 2023. 3. 28.경 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구한 사고.
2. 보험계약의 내용
가. 제1보험계약
- (1) 보험종목: [비공개]
- (2) 계약번호: [비공개]
- (3) 계약자 겸 피보험자: [비공개]
- (4) 보험기간: 2010. 5. 24.부터 2067. 5. 24.까지
- (5) 보장사항: 뇌졸중진단비(가입금액 2,000만원)
나. 제2보험계약
- (1) 보험종목: [비공개]
- (2) 계약번호: [비공개]
- (3) 계약자 겸 피보험자: [비공개]
- (4) 보험기간: 2011. 6. 24.부터 2067. 6. 24.까지
- (5) 보장사항: 뇌졸중진단비(가입금액 2,000만원)