2012가단40198-인천지방법원부천지원-2015.02.25

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동정맥루, 풍선 혈관확장술, 신부전, 직접 치료 목적, 수술자금, 채무부존재확인, 혈액투석, 협착 교정, 경피경관혈관성형술, 보험약관 해석

핵심 요약 (Quick Summary)

동정맥루 폐쇄로 인한 풍선 혈관확장술은 혈액투석 등 신부전 치료를 직접 목적으로 하는 수술이 아니라 신부전 치료의 사전조치로서 간접적으로 기여하는 시술에 불과하므로, 보험약관상 수술자금 지급사유에 해당하지 않는다.

만성 신부전 환자인 피고가 동정맥루 협착 교정을 위한 풍선 혈관확장술을 받고 보험금을 청구한 사안에서, 법원은 동정맥루 협착을 해소하여 동정맥루를 혈액의 투석에 적합한 상태로 만드는 것은 신부전 치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 것이라고 보기 어렵고 치료에 ‘간접적으로’ 기여하는 시술에 불과하다고 판단하여, 보험금 및 지연손해금 지급채무의 부존재를 확인하였다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 동정맥루 풍선 혈관확장술이 보험약관상 ‘수술자금’ 지급대상인가?

해당하지 않는다. 동정맥루 협착을 해소하는 풍선 혈관확장술은 신부전의 치료를 ‘직접’ 목적으로 한 것이라고 보기 어렵다.

이 사건 혈관확장술은 혈액투석 등 신부전의 치료를 직접 목적으로 하는 수술의 사전조치로 이루어지는 시술로서, 치료에 ‘간접적으로’ 기여하는 시술에 불과하기 때문이다.

Q2. ‘직접 목적’과 ‘간접적 기여’의 구별 기준은?

질병 자체의 치료를 직접 목적으로 하는 수술이어야 하며, 치료의 사전조치는 간접적 기여에 해당한다.

동정맥루의 협착을 해소하여 동정맥루를 혈액의 투석에 적합한 상태로 만드는 것은 신부전 치료를 직접 목적으로 하는 수술의 사전조치에 해당하며, 그 시술이 반드시 필요한 수술인지 여부에 따라 이와 달리 볼 수 없다.

Q3. 동정맥루 조성술과 풍선 혈관확장술의 차이는?

동정맥루 조성술은 혈액투석을 위해 동맥과 정맥을 연결하는 혈관을 조성하는 수술이고, 풍선 혈관확장술은 동정맥루의 협착을 교정하는 경피경관혈관성형술(PTA)의 일종이다.

풍선 혈관확장술은 수술적 교정술보다 덜 침습적이고 간편하며 시술 직후 바로 혈액투석이 가능하고 반복시행이 가능하기 때문에 수술적 교정술에 앞서 시행하는 것이 현재의 추세이다.

Q4. 보험회사가 이전에 동일한 시술에 보험금을 지급한 사실이 판단에 영향을 미치는가?

기지급 사실이 있더라도 법원은 약관 해석에 따라 보험금 지급채무의 부존재를 인정할 수 있다.

이 사건에서 원고(보험회사)는 이 사건 혈관확장술 이전에 있었던 9회의 동일한 시술에 대해 4,770만 원을 지급하였으나, 법원은 약관의 해석에 따라 이 사건 혈관확장술에 대한 보험금 지급채무의 부존재를 확인하였다.

실무 시사점

1. 직접 목적 vs 간접적 기여: 보험약관상 ‘질병의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때’라는 요건이 있는 경우, 치료의 사전조치에 해당하는 시술은 지급대상에서 제외될 수 있다.
2. 동정맥루 관련 시술의 성격: 동정맥루의 협착을 해소하여 혈액투석에 적합한 상태로 만드는 것은 신부전 치료 자체가 아니라 치료의 사전조치이다.
3. 기지급 보험금과의 관계: 보험회사가 이전에 동일한 시술에 대해 보험금을 지급한 사실이 있더라도, 약관 해석에 따라 달라지는 판단이 가능하다.
4. 채무부존재확인소송: 보험회사가 선제적으로 채무부존재확인소송을 제기하여 보험금 지급 여부를 확정할 수 있다.

판결문 원문

인천지방법원 부천지원 판결

항목	내용
사건	2012가단40198 채무부존재확인
원고	미래에셋생명보험 주식회사
피고	A
변론종결	2015. 1. 28.
판결선고	2015. 2. 25.

주문

1. 피고가 2012. 9. 26. 동정맥루 폐쇄로 인한 풍선 혈관확장술을 받은 것과 관련하여 원고가 피고에게 별지 기재 보험계약에 기하여 부담하는 수술자금 5,300,000원 및 이에 대한 지연손해금 지급채무는 존재하지 않음을 확인한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.

청구취지

주문과 같다¹.

이유

1. 기초사실

가. 원고와 피고는 2001. 9. 20. 별지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약의 약관 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.

제16조 (“10대 성인질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “10대 성인질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 성인질환분류표(별첨 D 참조)에 정한 질병을 말합니다.
제17조 (“생활질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “생활질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 생활질환분류표(별첨 E 참조)에 정한 질병을 말합니다.
제20조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험기간 중 제8조(제1회 보험료 및 회사의 책임개시일)에 정한 책임개시일 이후에 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 “보험금의 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

2. 피보험자가 책임개시일 이후에 10대 성인질환 또는 생활질환의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 : 수술자금 지급

(별표) 보험금의 지급기준표

급여명	지급사유	지급금액
수술자금 (약관 제20조 제2호)	피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 “10대 성인질환”으로 진단이 확정되고 “10대 성인질환”의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때	(수술 1회당) 500만 원
수술자금 (약관 제20조 제2호)	피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 “생활질환”으로 진단이 확정되고 “생활질환”의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때	(수술 1회당) 30만 원

(별첨 D) 성인질환 분류표 — 약관에 규정하는 “10대 성인질환”으로 분류되는 질병은 제3차개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병명	분류번호
9. 신부전	N17-N19

(별첨 E) 생활질환 분류표 — 약관에 규정하는 “생활질환”으로 분류되는 질병은 제3차개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병명	분류번호
3. 남성비뇨기계질환 신부전	N17-N19

다. 피고는 2004. 11. 22. 당뇨망막병증 및 유리체 출혈로 좌안 유리체절제술 등을 받은 후, 2006. 11. 30. 만성 신부전에 따라 혈액의 인공투석을 위한 동정맥루 조성술을 받았고 그 무렵부터 정기적으로 인공투석 치료를 받아 왔다.

라. 2009. 9. 18., 2010. 3. 26., 2010. 12. 27., 2011. 5. 3., 2011. 6. 24. 2011. 9. 9., 2011. 11. 25., 2012. 3. 23., 2012. 6. 15., 2012. 9. 26. 각 동정맥루에 대하여 풍선 혈관확장술을 받았고(이하 2012. 9. 26. 받은 것을 ‘이 사건 혈관확장술’이라 한다), 원고는 피고에게 이 사건 혈관확장술 이전에 있었던 시술에 대한 보험료 4,770만 원((500만 원+30만 원)×9)을 지급하였다.

(인정사실) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자의 주장

원고는, 이 사건 혈관확장술은 1) 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것이 아니어서 이 사건 보험계약의 약관 제20조 제2호가 규정하는 ‘수술’에 해당하지 않고, 2) ‘수술’에 해당한다고 하더라도 신부전의 치료를 ‘직접’ 목적으로 하는 수술에 해당하지 않으므로, 이 사건 혈관확장술과 관련한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 않는다고 주장한다.

피고는, 동정맥루(혈관 폐쇄 또는 협착)의 기능부전이 발생할 경우 동정맥루의 조성술 또는 교정술을 받지 않으면 혈액의 투석을 할 수 없고, 이 사건 혈관확장술은 동정 맥루의 교정술로서 반드시 필요한 수술이어서 신부전의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당하므로, 원고가 피고에게 이 사건 혈관확장술과 관련하여 10대 성인질환 관련 수술비 500만 원, 생활질환 관련 수술비 30만 원 합계 530만 원의 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 판단

앞서 든 증거들 및 순천향대학교 부천병원장의 감정결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 만성 신부전 환자의 혈액투석을 위한 방법에는 동정맥루 조성술과 복막 투석이 있고, 동정맥루 조성술은 혈액투석을 할 수 있도록 동맥과 정맥을 연결하는 혈관을 조성하는 수술인 사실, ② 동정맥루의 평균생존기간은 약 2 내지 3년이고, 수술로 조성된 동정맥루 중 30 내지 60%는 수술 후 3 내지 6개월 이내에 조기 폐쇄되는 사실, ③ 동정맥루의 협착을 교정하는 방법에는 수술적 교정술과 경피경관혈관성형술(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)이 있고, 양자의 효과는 비슷하며, 후자의 방법에는 풍선 혈관확장술, 경피적 혈관 내 금속 스텐트 삽입술 등이 있는데, 풍선 혈관확장술은 수술적 교정술보다 덜 침습적이고 간편하며 시술 직후 바로 혈액투석이 가능하고 반복시행이 가능하기 때문에 수술적 교정술에 앞서 시행하는 것이 현재의 추세인 사실, ④ 풍선 혈관확장술은 풍선 카테터를 경피적 혈관 내에 넣은 후 20 내지 30초간 풍선을 확장시켜 동정맥루의 협착을 교정하는 방법인 사실을 인정할 수 있다.

위 인정사실에 의하면 이 사건 혈관확장술은 혈액투석 등 신부전의 치료를 직접 목적으로 하는 수술의 사전조치로 이루어지는 시술로서, 신부전의 치료를 ‘직접’ 목적으로 한 것이라고 보기 어렵고, 다만, 동정맥루의 협착을 해소하여 동정맥루를 혈액의 투석에 적합한 상태로 만듦으로써 신부전의 치료에 ‘간접적으로’ 기여하는 시술이라고 보이며, 이 사건 혈관확장술이 동정맥루의 교정술로서 반드시 필요한 수술인지 여부에 따라 이와 달리 볼 수 없으므로, 이 사건 혈관확장술이 ‘수술’에 해당하는지 여부에 대하여 나아가 판단할 필요 없이 이 사건 혈관확장술은 이 사건 보험계약상 보험금지급사유에 해당하지 않는다고 봄이 상당하다.

따라서 이 사건 혈관확장술과 관련한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 않고, 피고가 이를 다투고 있는 이상, 원고로서는 그 확인을 구할 이익이 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 인용한다.

판사 송동진

별지

1. 보험계약자 : 피고
2. 보험자 : 원고
3. 보험계약일 : 2001. 9. 20.
4. 피보험자 및 장해·상해 시 수익자 : 피고
5. 보험종목 : 무배당 마이닥터 건강보험
6. 증서번호 : B

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Footnotes

1. 원고는 2012. 11. 30.자 청구취지감축 및 원인변경신청서에서, 이 사건 혈관 확장술과 관련하여 피고에게 부담하는 일체의 채무가 존재하지 않음의 확인을 구하는 취지로 기재하였는데, 이를 이 사건 혈관확장술로 인한 보험금 및 지연손해금 지급채무의 부존재 확인을 구하는 취지로 보아 판단하기로 한다. ↩