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선천성비신생물성모반, Q82.5, 이소성몽고반점, 레이저치료, 레이저토닝, 수술정의, 질병수술비, 선천이상수술비, 반복수술, 약관해석

핵심 요약

선천성 비신생물성 모반(Q82.5)의 이소성 몽고반점 레이저 치료는 약관상 ‘치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당하고, 계약 체결 당시 약관에 반복 수술 지급 제한 규정이 없었으므로 수술 1회당 보험금을 반복 지급해야 한다.

서울동부지방법원은 D(원고의 자녀)가 164회에 걸쳐 받은 이소성 몽고반점 제거 레이저 치료(QS Nd:YAG laser, 레이저 토닝)가 담당 의사의 의학적 판단에 따른 치료 목적의 수술에 해당하고, 계약 체결 당시 질병수술비 특별약관에 ‘같은 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 질병수술비만 지급한다’는 규정이 존재하지 않았으므로 반복되는 수술에 대하여도 질병수술비를 지급할 의무가 있다고 판단했다. 이에 따라 피고 보험사에 추가 보험금 69,600,000원과 2021. 3. 13.부터 연 12%의 지연손해금 지급을 명하고(가집행 허용), 기지급 보험금 1억 4,120만 원의 반환을 구하는 보험사의 반소 청구는 기각했다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 선천성 모반(이소성 몽고반점) 레이저 치료가 보험약관상 ‘수술’로 인정되나?

인정된다. 법원은 ① D의 엉덩이에 생긴 모반이 일반 몽고반이 아니라 이상몽고반에 해당하여 소실되지 않고 자연적으로 호전되지 않을 가능성이 높은 점, ② 레이저 토닝은 통증이 적은 대신 치료 효과를 내기 위해 치료횟수가 여러 번 필요한 점, ③ 이소성 몽고반점 치료는 수십 차례 이상의 장기적인 치료를 필요로 하는 점, ④ 실제로 치료한 담당 의사가 과거 치료 경과와 호전 상태까지 고려하고도 ‘의학적 치료가 필요하다’고 진단한 점, ⑤ 아동학대로 인한 멍으로 오인될 수 있어 더 빨리 치료가 필요하였을 수 있는 점 등을 종합하여, 이 사건 각 레이저 치료가 ‘치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당한다고 판단했다.

Q2. 같은 질병으로 여러 번 수술받으면 보험금을 몇 번 받을 수 있나?

약관에 제한 규정이 없으면 수술 1회당 반복 지급받을 수 있다. 피고의 질병수술비 특별약관 제1조 제1항은 기본적으로 수술 1회마다 질병수술비를 지급함을 원칙으로 하고 있고, 이 사건 보험계약 체결 당시 약관에는 ‘같은 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 질병수술비만 지급한다’는 규정이 존재하지 않았으므로, 같은 종류의 질병에 대한 반복되는 수술에 대하여도 질병수술비를 지급할 의무가 있다고 판단했다.

Q3. 보험사가 계약 체결 이후 개정된 약관 조항을 기존 계약에 적용할 수 있나?

적용할 수 없다. 약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 내용이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석해야 한다(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결 등 참조). 피고는 계약 체결 이후에야 ‘같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우’ 지급 제한 부분을 명시적으로 추가하는 약관개정을 하였으므로, 명시적 규정 없이 지급횟수를 제한하는 것은 부당하다고 판단했다.

Q4. 보험사의 부당이득 반환(반소) 청구는 어떻게 되었나?

기각되었다. 이 사건 각 레이저 치료가 약관상 ‘수술’에 해당하여 피고는 원고에게 질병수술비 또는 선천이상수술비를 지급할 의무가 있으므로, 이미 지급한 보험금 합계 1억 4,120만 원이 부당이득이라는 전제에 선 피고의 반소 청구는 이유 없다고 판단했다.

실무 시사점

  1. 선천성 질환 반복 레이저 치료의 수술 인정: 자연 호전 가능성이 낮고 장기·반복 치료가 필요한 병변에 대해 담당 의사가 의학적 치료 필요성을 인정했다면, 레이저 토닝도 약관상 ‘치료를 직접적인 목적으로 한 수술’로 인정될 수 있다.
  2. 계약 체결 당시 약관 기준 적용: 반복 수술 지급 제한 조항이 계약 체결 이후 약관개정으로 추가된 경우, 개정 전에 체결된 기존 계약에는 이를 적용할 수 없다.
  3. 작성자 불이익 원칙: 약관 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석한다.
  4. 명시적 규정 없는 지급횟수 제한 불가: 수십 차례 이상의 수술을 필요로 하는 질병에 대해 명시적 규정 없이 지급횟수를 제한하는 것은 부당하다.

판결문 원문

서울동부지방법원 판결

항목내용
사건2021가단110746(본소) 보험금 / 2023가단132009(반소) 부당이득금
원고(반소피고)A / 소송대리인 법무법인 청음 / 담당변호사 임세걸, 조찬형
피고(반소원고)B 주식회사 / 소송대리인 법무법인 대원서울 / 담당변호사 김형식
변론종결2023. 6. 28.
판결선고2023. 8. 9.

주문

  1. 피고(반소원고)는 원고(반소피고)에게 69,600,000원과 이에 대하여 2021. 3. 13.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
  2. 피고(반소원고)의 반소 청구를 기각한다.
  3. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 피고(반소원고)가 부담한다.
  4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

본소 : 주문과 같다.

반소 : 원고는 피고에게 141,200,000원과 이에 대하여 2020. 6. 26.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이유

본소와 반소를 함께 본다.

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결

원고는 2017. 10. 10. 보험회사인 피고와 사이에 ‘C’상품에 관하여 보험계약자는 원고, 피보험자는 원고의 자녀로서 출생예정이었던 소외 D, 보험기간은 2017. 10. 10.부터 2117. 10. 10.로 하는 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. D의 치료 및 보험금 지급 경과

1) D은 2018. 3. 12. 출생 당시부터 손등, 팔, 어깨, 등, 허벅지 등 온몸에 광범위하게 ‘선천성 비신생물성 모반(질병코드 : Q82.5)‘이라는 선천성 질환을 가지고 있었다.

2) D은 2018. 6. 9.부터 2018. 8. 24.까지 E피부과에서 3회, 2018. 9. 11. F피부과의원에서 1회, 2018. 9. 4.부터 2019. 7. 11.까지 G피부과에서 66회, 2019. 7. 15.부터 2020. 6. 25.까지 H피부과의원에서 94회 모두 164회에 걸쳐 이소성 몽고반점 제거를 위한 레이저 치료(이하 ‘이 사건 각 레이저 치료’라 한다)를 받았다.

3) 원고는 피고로부터 이 사건 보험계약에 따라 보험금으로 총 2억 4,660만 원{=질병수술비 60만 원(20만 원 × 3회) + 선천이상수술비 2억 4,600만 원(150만 원 × 164회)}을 지급받았다.

다. 피고의 보험약관

1) 이 사건 보험계약 중 질병수술비 항목 보장 내용은 피고가 피보험자의 질병수술 1회당 20만 원의 ‘질병수술비’를 지급한다는 것이고, 질병수술비와 관련된 피고 보험약관의 주요 내용은 아래와 같다.

2-31. 질병수술비보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다. 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로써, 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 「수술」에는 보건복지부 산하의 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액이나 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, NERVE BLOCK)은 제외합니다.

2) 이 사건 보험계약 중 선천이상수술비 항목의 보장내용은 피고가 피보험자의 선천이상의 치료를 목적으로 하는 수술 1회당 150만 원(20만 원+130만 원)의 ‘선천이상수술비’를 지급한다는 것이고, 선천이상수술비와 관련된 피고의 보험약관의 주요내용은 아래와 같다.

6-6. 선천이상수술비보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 「선천이상」으로 진단확정되고, 그 「선천이상」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 선천이상수술비로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(선천이상 등의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「선천이상」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 선천이상으로 분류되는 질병((별표47) 『선천성기형, 변형 및 염색체이상 분류표』 참조)을 말합니다.

② 「선천이상」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 「선천이상」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로써, 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액이나 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, NERVE BLOCK)은 제외합니다.

6-7. 선천이상수술비(혀유착증 제외)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 「선천이상(「혀유착증」제외)」으로 진단확정되고, 그 「선천이상(「혀유착증」제외)」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 선천이상수술비(혀유착증제외)로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(선천이상 등의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「선천이상」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 선천이상으로 분류되는 질병((별표48) 『선천성기형, 변형 및 염색체이상(혀유착증제외) 분류표』 참조)을 말합니다.

② 이 특별약관에서 「혀유착증」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 설유착증(분류번호 Q38.1)에 해당하는 질병을 말합니다.

③ 「선천이상」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 「선천이상(「혀유착증」제외)」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로써, 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액이나 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, NERVE BLOCK)은 제외합니다.

3) 피고는 이 사건 보험계약 체결 이후 위 특별약관 제2조 제1항 중 하나의 질병 수술비만 지급하는 사유로 아래와 같이 ‘같은 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우’를 추가하여 보험상품을 판매하고 있다.

어린이보험 특별약관

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다. 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.

라. 피고의 보험금 지급 거절

원고는 피고에게 2020. 6.경 이후의 질병수술비 3,660만 원(20만 원 × 183회)과 선천이상수술비 3,300만 원(150만 원 × 22회) 합계 6,960만 원을 청구하였으나 피고는 그 보험금 지급을 모두 거절하였다.

(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고 주장의 요지

피고의 보험금 지급 거절은 부당한바, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 기하여 이 사건 각 레이저 치료에 따른 질병수술비 3,660만 원과 선천이상수술비 3,300만 원 합계 6,960만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고 주장의 요지

1) 이 사건 각 레이저 치료는 ‘치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당하지 않는다. 따라서 피고는 원고가 본소로 구하는 질병수술비 또는 선천이상수술비를 지급할 의무가 없다. 오히려 원고는 피고에게 피고가 치료의 필요성이 인정되지 않음에도 이 사건 각 레이저 치료가 ‘수술’임을 전제로 2019. 7. 15. 이후 지급된 질병수술비 20만 원, 선천이상수술비 1억 4,100만 원(150만 원 × 94회) 합계 1억 4,120만 원의 보험금을 부당이득으로 반환할 의무가 있는바, 반소로서 그 금원의 지급을 구한다.

2) 피고는 특별약관 제2조 제1항에 따라 피보험자가 같은 질병으로 365일 이내에 같은 종류에 수술을 두 번 이상 받은 경우 질병수술비를 1회만 지급할 뿐, 수술 횟수를 불문하고 이를 반복하여 지급할 의무가 없다. 따라서 원고의 본소 청구 중 질병수술비 청구는 부당하다.

3. 본소청구에 대한 판단

가. 이 사건 각 레이저 치료가 피고의 특별약관상 ‘수술’에 해당하는 지 여부

1) 갑 제4호증의 기재에 의하면 2019. 7. 당시 G피부과 의사가 D의 등 부위 및 엉덩이 부위에 대한 이소성 몽고반점 치료 시 ‘자연 호전될 가능성 크므로 의학적으로 반드시 치료 필요하지 않다’고 설명한 사실을 인정할 수 있고, J협회 의료감정원의 감정결과에 의하면 2019. 7. 11. 이후 D의 엉덩이 병변의 경우 치료를 해야 할 만한 상당한 의학적 필요성이 있었다고 판단하기 어렵고 등에 있는 병변도 그 크기가 크지 않고 병변의 색이 진하지 않으므로 당시에 바로 치료를 시행할 만한 필요성이 크다고 판단하기 어렵다고 판단한 사실을 인정할 수 있다.

2) 그러나 앞서 본 사실 및 피고가 제출한 증거만으로는 D이 받은 이 사건 각 레이저치료가 ‘치료가 필요하지 않다거나 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당하지 않는 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.

3) 오히려 앞서 본 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정 즉 ① D의 엉덩이에 생긴 모반은 일반 몽고반이 아니라 이상몽고반에 해당하여 소실되지 않고 자연적으로 호전되지 않을 가능성이 높은 사실, ② D에게 시행된 레이저 치료는 QS Nd:YAG laser 소위 레이저 토닝인데 레이저 토닝은 높은 에너지로 시행하는 것에 비해 통증이 적고 부작용이 생길 가능성이 있는 반면에 높은 에너지와 같은 치료효과를 내기 위해서는 치료횟수가 여러 번 필요하다는 단점이 있는 사실, ③ 레이저 치료에 대한 반응은 환자별·병변별로 차이가 있어 적정 치료횟수를 정하기 어려우며 동일한 치료 효과에도 환자나 보호자의 만족도에 차이가 있으며 이러한 주관적인 인자도 치료 횟수에 영향을 주고 일반적으로 이 사건 각 레이저 치료와 같은 이소성 몽고반점 치료는 수십 차례 이상의 장기적인 치료를 필요로 하는 점, ④ 환자를 직접 진료한 담당 의사의 전문지식과 경험, 의학적 판단에 따른 치료의 정도와 범위는 존중할 필요가 있는데 피고가 의학적 치료의 필요성을 다투는 부분에 관하여 실제로 D을 치료한 H피부과 의사는 D의 과거 치료 경과와 기존 치료로 인한 호전 상태까지 모두 고려하더라도 D의 이소성 몽고반점은 ‘의학적 치료가 필요하다’고 진단하고 그에 따른 치료를 한 점, ⑤ 이소성 몽고반점의 경우 아동학대로 인한 멍으로 오인될 수 있어 원고의 입장에서 더 빨리 병변의 소실을 위한 치료가 필요하였을 수도 있는 점 등에 비추어 보면 이 사건 각 레이저 치료는 ‘치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당한다고 인정된다.

4) 이에 반하는 피고의 주장은 이유 없다.

나. 질병수술비 보장 횟수

1) 약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결 등 참조).

2) 앞서 본 사실 및 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 피고는 질병수술비 특별약관 제1조에 따라 같은 종류의 질병에 대한 반복되는 수술에 대하여도 질병수술비를 지급할 의무가 있다고 봄이 타당하다.

가) 피고는 질병수술비 특별약관 제1조 제1항에서 기본적으로 수술 1회마다 질병수술비를 지급함을 원칙으로 하고 있다.

나) 다른 보험회사의 약관에서는 같은 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우도 하나의 질병수술비만 지급한다는 규정이 다수 발견된다. 그러나 이 사건 보험계약 당시 피고의 질병수술비 특별약관 제1조에서는 같은 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 질병수술비만 지급한다는 규정이 존재하지 않았다가 이후에 이 부분을 명시적으로 추가하는 약관개정을 하였다.

다) D의 병변인 이소성 모반은 적어도 수 십 차례 이상의 수술을 필요로 하는 질병에 해당하는바 명시적 규정 없이 그 지급횟수를 1년에 한번으로 제한하는 것은 부당하다.

다. 소결론

따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 기하여 이 사건 각 레이저 치료에 따른 질병수술비 3,660만 원과 선천이상수술비 3,300만 원 합계 6,960만 원 및 이에 대하여 원고가 구하는 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2021. 3. 13.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 반소청구에 대한 판단

이 사건 각 레이저 치료는 ‘치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당하므로 피고는 원고에게 질병수술비 또는 선천이상수술비를 지급할 의무가 있다는 사실은 앞서 본 바와 같다. 이와 다른 전제에 선 피고의 반소청구는 이유 없다.

5. 결론

그렇다면, 원고의 본소 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 정도영

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