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보험금청구,뇌혈관질환진단급여금,뇌졸중진단급여금,경동맥폐쇄및협착,후대뇌동맥폐쇄및협착,TOFMRA,인공음영,진단확정요건,증명책임,뇌혈관조영술
핵심 요약 (Quick Summary)
조영제를 사용하지 않은 TOF MRA 검사결과만으로는 특별약관에서 정한 뇌혈관질환·뇌졸중의 ‘진단확정’을 인정할 수 없어 보험금 청구가 기각되었다(원고 항소 기각).
원고는 2008. 3. 14. 피고와 뇌혈관질환·뇌졸중으로 진단확정 시 각 1,000만 원의 진단급여금을 지급하는 특별약관이 포함된 보험계약을 체결하였고, 2021. 1. 19. C영상의학과의원에서 신경학적 검사와 뇌 MRI 및 MRA 검사를 받아 ‘경동맥의 폐쇄 및 협착(I652), 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I662)’ 진단을 근거로 합계 2,000만 원의 진단급여금을 청구하였다. 법원은 신체감정촉탁·사실조회·의료자문 결과에 비추어, 조영제 없이 촬영된 TOF MRA의 특성상 협착이 과장되어 촬영되었거나 인공음영이 협착으로 판단되었을 가능성이 있고, MRA 검사결과는 약관에서 열거하고 있는 검사방법이 아니라는 점 등을 들어 진단확정을 인정하지 않았다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 조영제 없이 촬영한 MRA(TOF MRA) 검사결과만으로 뇌혈관질환·뇌졸중 진단확정을 인정받을 수 있나요?
인정받기 어렵다. 이 사건에서 법원은 TOF MRA는 유속이나 소용돌이 흐름에 의한 허상 발생이 가능하고 협착이 과장되어 촬영되었거나 인공음영(artifact)이 협착으로 판단되었을 가능성이 있으며, MRA 검사결과는 특별약관에서 열거하고 있는 검사방법이 아니라는 점을 들어 진단확정을 인정하지 않았다.
Q2. 특별약관에서 정한 뇌혈관질환·뇌졸중 진단확정의 요건은 무엇인가요?
의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다.
Q3. 보험사고(진단확정) 발생에 대한 증명책임은 누구에게 있나요?
보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 이 사건에서도 원고가 제출한 증거들만으로는 진단확정을 인정하기 부족하다고 판단되었다.
Q4. 법원이 이 사건 진단을 진단확정으로 인정하지 않은 구체적 근거는 무엇인가요?
① 신체감정촉탁·사실조회 결과 TOF MRA의 특성상 협착 과장 촬영 및 인공음영 가능성이 지적되었고, ② 피고 자문병원 의료자문회신도 인공음영 가능성이 높아 contrast-enhanced MRA·CTA·뇌혈관조영술 같은 추가 영상검사가 필요하다고 하였으며, ③ 원고 측이 제출한 감정회신서에서도 자세한 진단은 뇌혈관 조영술을 시행해야 한다고 하였고, ④ 두 차례 신경학적 검사에서 결손증상이 없었으며 MRA 검사는 약관에서 열거하고 있는 검사방법이 아니라는 점이다.
실무 시사점
- 약관 열거 검사방법 확인: 진단급여금 청구 전 특별약관 제2조의 진단확정 요건(검사방법)을 반드시 확인해야 한다. 약관에 열거되지 않은 검사방법에 의한 진단은 진단확정으로 인정되지 않을 수 있다.
- 비조영 MRA의 한계: TOF MRA(non-contrast MRA)는 정확도가 떨어지고 협착이 과장되거나 인공음영이 나타날 수 있어 단독으로는 진단확정 근거로 부족하다.
- 추가 검사로 보강: 조영제 사용 MRA(contrast-enhanced MRA), CTA, 뇌혈관조영술 등 약관 요건에 부합하는 추가 검사로 진단을 확정한 뒤 청구하는 것이 안전하다.
- 증명책임 대비: 진단확정에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있으므로, 신경학적 검진 결과 등 객관적 증거를 충분히 갖추어야 한다.
판결문 원문
전주지방법원 제2-1민사부 판결
| 사건 | 2022나13578 보험금 |
|---|---|
| 원고, 항소인 | A / 소송대리인 변호사 임영곤 |
| 피고, 피항소인 | B 주식회사 / 소송대리인 변호사 박성원 |
| 제1심판결 | 전주지방법원 2022. 12. 14. 선고 2022가소7910 판결 |
| 변론종결 | 2024. 1. 24. |
| 판결선고 | 2024. 2. 28. |
주문
- 원고의 항소를 기각한다.
- 항소비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 2,000만 원 및 이에 대하여 2021. 1. 19.부터 소장 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 기초사실
가. 원고는 2008. 3. 14. 피고와 사이에 피보험자를 원고, 보험기간을 2008. 3. 14.부터 2041. 3. 14.까지로 정하여 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약은 뇌혈관질환 진단급여금과 뇌졸중 진단급여금의 지급을 진단확정시 보장하고 있는데, 뇌혈관질환 진단급여금 특별약관 및 뇌졸중 진단급여금 특별약관의 주요 내용은 다음과 같다.
뇌혈관질환 진단급여금 특별약관
제1조(보상하는 손해)
보험회사(이하 “회사”라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다)중에 뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우 아래의 금액을 최초 1회의 진단에 한하여 뇌혈관질환진단급여금으로 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
| 구 분 | 보험계약일로부터 1년미만 진단시 | 보험계약일로부터 1년이상 진단시 |
|---|---|---|
| 뇌혈관질환 진단급여금 | 500만원 | 1,000만원 |
제2조(“뇌혈관질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “뇌혈관질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 분류에 있어서 【별표9】[뇌혈관질환 분류표]에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의사는 제외합니다) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.
뇌졸중 진단급여금 특별약관
제1조(보상하는 손해)
보험회사(이하 “회사”라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다)중에 뇌졸중으로 진단 확정된 경우 아래의 금액을 최초 1회의 진단에 한하여 뇌졸중진단급여금으로 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
| 구 분 | 보험계약일로부터 1년미만 진단시 | 보험계약일로부터 1년이상 진단시 |
|---|---|---|
| 뇌졸중 진단급여금 | 500만원 | 1,000만원 |
제2조(“뇌졸중”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “뇌졸중”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 분류에 있어서 【별표25】[뇌졸중 분류표]에서 정한 질병을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의사는 제외합니다) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.
다. 원고는 2021. 1. 19. C영상의학과의원에서 신경학적 검사와 뇌 MRI 및 MRA 검사를 받았고, 위 의원의 담당의사는 MRA 검사결과를 토대로 원고에게 ‘경동맥의 폐쇄 및 협착(I652), 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I662)’ 등의 질병이 있다는 내용이 기재된 진료기록부를 작성하였다(이하 ‘이 사건 진단’이라 한다).
라. 이 사건 진단에 따라 원고는 피고에게 뇌혈관질환진단급여금 1,000만 원 및 뇌졸중진단급여금 1,000만 원의 합계 2,000만 원을 청구하였으나, 피고는 이 사건 진단이 이 사건 보험계약에 따른 뇌혈관질환 및 뇌졸중의 진단확정이라고 볼 근거가 없다는 이유로 보험금의 지급을 거절하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 청구에 대한 판단
가. 당사자 주장의 요지
1) 원고
원고는 2021. 1. 9. C영상의학과의원에서 경동맥의 폐쇄 및 협착, 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받았으므로 피고는 원고에게 이 사건 보험계약의 특별약관에 따라 뇌혈관질환 진단급여금 1,000만 원 및 뇌졸중 진단급여금 1,000만 원의 합계 2,000만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
2) 피고
원고가 C영상의학과의원에서 받은 경동맥의 폐쇄 및 협착, 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착의 진단은 이 사건 보험 특별약관에서 열거하고 있는 검사방법에 의한 것이 아니라 확정되었다고 볼 수 없으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약의 특별약관에 의한 보험금 지급의무가 없다.
나. 판단
1) 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이지만, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정하여야 한다(대법원 2001. 6. 29. 선고 99다55786 판결, 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결 등 참조). 그리고 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).
2) 살피건대, 앞서 인정한 사실, 인정 근거, 갑 제9호증, 을 제2호증의 각 기재, 제1심 법원의 전북대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 제1심 법원의 전북대학교병원장에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음의 사실과 사정들에 비추어보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에 대하여 이 사건 보험계약의 특별약관에서 정한 뇌혈관질환 및 뇌졸중 진단이 확정되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 제1심 법원의 전북대병원장에 대한 신체감정촉탁결과와, 제1심 법원의 전북대학교병원장에 대한 사실조회결과는, ‘원고에 대한 뇌전산화단층촬영을 이용한 혈관촬영결과 이상 소견 없음으로 판독됨, MRA 검사시 혈류의 유체역학을 이용하는 관계로 유속이나 소용돌이 흐름에 의한 허상 발생이 가능함, 조영제를 사용하지 않는 MRI 혈관영상은 명확하게 촬영되지 않는 경우가 많음, C영상의학과 MRA에 대하여 원고에 대한 brain MRI와 MRA는 조영제의 사용 없이 촬영된 점 등에 비추어 보면 원고의 뇌혈관을 촬영한 TOF MRA의 특성상 협착이 과장되어 촬영되었을 가능성뿐만 아니라 인공음영이 협착으로 판단되었을 가능성이 있음. 추가적으로 MRA를 이용한 비교를 원한다면 3.0 테슬라 MR에서 조영제를 사용하여 한번 더 촬영을 해보거나 혈관조영술을 통하여 확인하는 방법이 있겠음’이라고 판단하였다.
② 피고의 자문의 소속기관인 D병원의 의료자문회신(을 제3호증)은 ‘2021. 1. 19 C 영상의학과에서 시행한 검사에서 급성 뇌경색은 관찰되지 않으며, 뇌 실질내 이상소견은 관찰되지 않음. neck MRA 영상상 양측 경동맥 분지부에서 의미 있는 협착은 관찰되지 않으며, brain MRA 영상상 좌측 내경동맥 cavernous 분절과 양측 후대뇌동맥 P3-P4 분절 다발부위에서 혈관 신호강도의 감소가 관찰되나 TOF MRA의 특성을 고려할 때 협착보다는 인공음영(artifact)의 가능성이 높다고 판단됨. non-contrast MRA는 그 정확도가 떨어지고 실제보다 혈관의 협착이 과장되게 나타나는 경우가 혼함. 환자에게 시행된 MRA는 non-contrast MRA(TOF MRA)이며, 좌측 내경동맥에서 신호강도 감소가 관찰된 부분은 혈관이 구부러지는 부위로 인공음영이 흔하게 관찰되는 위치에 해당함. 양측 후대뇌동맥 P3-P4 분절의 경우도 원위부혈관으로 직경이 작아 정확도가 떨어지며 실제보다 협착이 과장되어 관찰되었을 가능성이 높음. 따라서 현재의 검사만으로 I652 경동맥의 폐쇄 및 협착 또는 I662 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착의 진단을 확정할 수 없으며, contrast-enhanced MRA나 CTA, 뇌혈관조영술과 같은 추가적인 영상검사 시행이 필요함’이라고 판단하였다.
③ 원고 주장에 일부 부합하는 듯한 E단체의 의료사안 감정회신서(갑 제9호증)에서도 ‘뇌혈관 상태에 대한 자세한 진단은 뇌혈관 조영술을 시행해야 한다. 현재 MRI상 과거의 뇌졸중이나 최근에 발생한 급성기 뇌졸중을 의심할 수 있는 소견은 보이지 않습니다’라고 판단하였다.
④ 이 사건 특별약관 각 제2조 제2항에 따르면 ‘이 진단은 병력 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다’라고 정하고 있는바, 원고에 대한 신경학적 검사는 2021. 1. 19.자 C영상의학과의원에서의 검사와 2022. 7. 4.자 신체감정촉탁에 의한 검사 2건에서 결손증상은 없었고, 원고가 이 사건 청구근거로 삼고 있는 MRA 검사결과는 위 약관에서 열거하고 있는 검사방법은 아니다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 고연금(재판장) 박미리 설민수