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뇌졸중진단비,출혈성뇌경색,경동맥폐쇄협착,CT·MRI영상검사,진단확정요건,I639,WHO코딩지침,열공성뇌경색,신경과진료,보험사고인정
핵심 요약 (Quick Summary)
경동맥 초음파 검사로 확인된 경동맥 폐쇄·협착만으로는 약관상 뇌졸중 진단확정 요건(CT·MRI 등 영상검사)을 충족하지 못하지만, 이후 MRI로 좌측 기저핵의 전구성 출혈성 뇌경색(I639)이 확인되고 그 병변이 보험기간 중 새로 발생한 것으로 판단되면 뇌졸중 진단비 지급 대상이 된다.
원고 A는 2018. 6. 7. 피고 B 주식회사와 뇌졸중 진단비 1,000만 원을 포함한 보험계약을 체결하였다. 2023. 3. 2. D병원에서 어지러움증으로 입원치료를 받던 중 경동맥 초음파 검사로 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받고 뇌졸중 진단비를 청구하였으나, 피고는 초음파 검사가 약관상 요구되는 CT·MRI 등 영상검사에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다. 그러나 원고는 2024. 2. 21. 어지러움과 이명 증상으로 신경과 진료를 받았고, 2024. 4. 22.23. 시행한 영상검사(MRI)에서 좌측 기저핵의 전구성 출혈성 뇌경색(진단 코드 I639)이 확인되었으며, 이 병변은 2023. 3.경 촬영한 뇌영상검사에서는 확인되지 않았던 것으로 그 이후 발생한 것으로 판단되었다. 법원은 세계보건기구(WHO) 및 한국표준질병사인분류 코딩지침서상 뇌졸중 정의(I60I64)와 위 사정을 종합하여 원고가 보험기간 내에 약관상 진단확정 요건을 충족하는 뇌졸중(출혈성 뇌경색) 진단을 받았다고 인정하고, 원고 일부 승소로 판결하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 경동맥 초음파 검사만으로 뇌졸중 진단비를 받을 수 있나요?
받기 어렵습니다. 약관은 뇌졸중 진단확정을 위해 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층촬영(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 요구하므로, 경동맥 초음파 검사만으로는 진단확정 요건을 충족하지 못합니다.
Q2. 예전에는 확인되지 않았던 병변이 나중에 발견되면 보험기간 내 발생으로 인정되나요?
인정될 수 있습니다. 이 사건에서 법원은 2023. 3.경 촬영한 뇌영상검사에서는 확인되지 않았던 좌측 기저핵의 출혈성 병변이 2024. 4.경 영상검사에서 새롭게 확인된 점을 근거로, 신경과 의사의 판단에 따라 그 병변이 2023. 3.경 이후에 발생한 것으로 인정하였습니다.
Q3. 뇌졸중의 진단확정은 반드시 CT나 MRI 검사가 필요한가요?
원칙적으로 필요합니다. 다만 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사 등을 기초로 하면 되고, 피보험자가 사망하여 이러한 진단이 불가능한 경우에는 문서화된 기록이나 증거로 대체할 수 있습니다.
Q4. 뇌졸중은 어떤 질병분류코드로 분류되나요?
**한국표준질병사인분류 코딩지침서(2021년)**에 따르면 세계보건기구는 뇌졸중을 뇌혈관 장애(뇌혈관의 폐쇄로 인한 뇌허혈·뇌경색, 뇌혈관의 파열로 인한 뇌출혈)로 갑자기 국소 신경학적 장애 또는 의식장애 등이 발생하여 24시간 이상 지속되는 경우로 정의하며, 이 경우 I60~I64의 코드로 분류합니다.
실무 시사점
- 초음파 검사만으로는 뇌졸중 진단확정 요건 불충족: 약관상 CT·MRI 등 영상검사가 요구되므로 초음파만으로는 보험금 청구가 어려움
- 추가 영상검사로 병변 확인 시 인정 가능: 최초 검사에서 확인되지 않았더라도 이후 MRI 등에서 새로운 병변이 확인되면 뇌졸중 진단으로 인정될 수 있음
- 병변의 발생 시점 판단이 중요: 과거 영상검사와 비교하여 병변이 보험기간 중 새로 발생하였는지가 보험금 지급 여부를 좌우함
- WHO/KCD 코딩지침 활용: 뇌졸중 여부가 다투어질 때 한국표준질병사인분류 코딩지침서상 I60~I64 분류 기준이 판단 근거로 활용됨
판결문 원문
창원지방법원 제2-1민사부 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2024나102602 보험금 |
| 원고, 항소인 | A |
| 피고, 피항소인 | B 주식회사 (소송대리인 변호사 이재경) |
| 제1심판결 | 창원지방법원 김해시법원 2024. 2. 1. 선고 2023가소4616 판결 |
| 변론종결 | 2025. 2. 13. |
| 판결선고 | 2025. 3. 13. |
주문
- 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 10,000,000원 및 이에 대하여 2023. 8. 23.부터 2025. 3. 13.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
- 원고의 나머지 항소를 기각한다.
- 소송 총비용은 피고가 부담한다.
- 제1항은 가집행할 수 있다.
청구취지 및 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 10,000,000원 및 이에 대하여 2023. 8. 23.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 인정사실
가. 이 사건 보험계약의 체결
원고는 2018. 6. 7. 피고와 사이에, 원고를 피보험자 및 사망외수익자, 보험기간을 2038. 6. 7.까지로 하는 “C” 상품에 관한 보험계약(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험에는 뇌졸중 진단비로 1,000만 원을 보장하는 내용이 포함되어 있다. 뇌졸중 진단비 보장 특별약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)의 주요 내용은 아래와 같다.
제3조(뇌졸중의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에 있어 「뇌졸중」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 「뇌졸중」으로 분류되는 질병으로 【별표7(뇌졸중대상질병 분류표)】에서 정한 지주막하 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두개내 출혈, 뇌경색증, 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착, 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착을 말합니다.
② 「뇌졸중」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층촬영(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「뇌졸중」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
나. 원고는 2023. 3. 2. D병원에서 어지러움증을 이유로 입원치료를 받던 중 경동맥 초음파 검사를 통하여 경동맥의 폐쇄 및 협착 등 진단을 받았다.
다. 원고는 위 경동맥의 폐쇄 및 협착 등 진단을 이유로 피고에게 뇌졸중 진단비 1,000만 원의 지급을 청구하였으나 피고는 보험금의 지급을 거절하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 당사자 주장의 요지
원고는 경동맥의 폐쇄 및 협착과 뇌경색 등으로 뇌졸중 진단을 받았다고 주장하면서 피고에게 이 사건 보험금의 지급을 구한다.
이에 대하여 피고는, 이 사건 약관에 의하면 뇌졸중의 진단 확정은 의료법 제3조에서 정한 의료기관의 의사에 의하여 CT, MRI 등의 검사에 의하여야 하는바, 원고가 2023. 3. 2. D병원에서 받은 경동맥의 폐쇄 및 협착 등 진단은 초음파 진단에 의한 것이므로 이 사건 약관 제3조 제2항에서 정한 진단확정 요건을 충족하지 못한 것이라고 주장하면서 다툰다.
나. 판단
살피건대, 이 사건 약관 제3조 제1항에 의하면 뇌졸중은 지주막하 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두개내 출혈, 뇌경색증, 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착, 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착을 말하고, 같은 조 제2항에 의하면 그 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층촬영(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 하는데, 원고가 2023. 3. 2. D병원에서 받은 경동맥의 폐쇄 및 협착 등 진단은 경동맥 초음파 검사에 의한 것인 사실은 앞서 본 바와 같고, 위 초음파 검사가 이 사건 약관 제3조 제2항에서 요구하는 검사방법과 유사한 신뢰도를 가진 검사방법이라는 점을 인정할 자료가 없으므로, 원고가 이에 근거하여 피고에게 보험금의 지급을 구할 수는 없다.
그러나 갑 제8호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2024. 4. 23. 창원경상국립대학교병원에서 자기공명영상장치(MRI)를 통하여 좌측 기저핵에 전구성 출혈성 뇌경색(진단 코드 I639) 진단을 받은 사실을 인정할 수 있다. 이에 더하여 앞서 거시한 증거에 이 법원에 현저한 사실, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 2021년 발표된 한국표준질병사인분류 코딩지침서에 따르면 세계보건기구는 뇌졸중을 ‘뇌혈관 장애(뇌혈관의 폐쇄: 뇌허혈, 뇌경색, 뇌혈관의 파열: 뇌출혈)로 인하여 갑자기 국소 신경학적 장애 또는 의식장애 등의 증상이 발생하여 24시간 이상 지속되는 경우’라고 정의하고 있고, 뇌졸중을 진단받고 치료받는 경우 ‘I60-I64’의 코드로 분류할 수 있는 점, ② 원고의 경우 이비인후과적 원인이 아닌 어지러움과 이명 증상이 지속되어 2024. 2. 21. 창원경상국립대학교병원의 신경과 진료를 받게 되었고, 당일 신경과 의사가 직접 시행한 신경학적 검사에서는 명확한 신경학적 결손이 확인되지는 않았던 점(의무기록 40-42면), ③ 그런데 신경과 의사가 2024. 4. 22. 시행한 영상검사에서 과거의 열공성 뇌경색뿐만 아니라 “좌측 기저핵의 출혈성 병변”이 확인되었고, 이는 원고가 어지러움증 등으로 다른 병원에서 2023. 3.경 시행한 뇌영상검사(Brain MRI 등)에서는 확인되지 않았던 것으로, 신경과 의사는 2023. 3.경 이후 발생한 출혈성 병변으로 판단하고 있는 점(의무기록 25, 26면) 등을 종합하면, 원고는 보험기간 내에 이 사건 약관에서 정한 진단확정 요건을 충족하여 뇌졸중의 하나인 출혈성 뇌경색 진단을 받았으므로, 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다고 보는 것이 타당하다.
따라서 원고는 피고에게 뇌졸중 진단 보험금의 지급을 구할 수 있다.
다. 소결론
그렇다면 피고는 이 사건 보험계약에 따라 사망외수익자인 원고에게 뇌졸중 진단보험금 1,000만 원 및 이에 대하여 원고가 구하는 2023. 8. 23.부터 피고가 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2025. 3. 13.까지는 상법에서 정한 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 위에서 지급을 명하는 원고 패소 부분을 취소하여 피고에게 위 금액의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 김주미(재판장) 박애경 김은엽