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고지의무,간편심사형,확정진단,임상진단,간경화,간암,조직검사,보험금청구,약관해석,고객유리해석
핵심 요약 (Quick Summary)
간편심사형 보험계약에서 고지의무 대상인 ‘진단’은 조직검사를 통한 ‘확정 진단’을 의미하며, 초음파 검진 등을 통해 내린 ‘임상 소견’ 내지 ‘임상 진단’은 이에 해당하지 않는다.
망인이 초음파 검진을 통해 간경화증 진단을 받은 사실을 고지하지 않은 채 간편심사형(3.5.5) 암보험에 가입하였다. 이후 간암 확정 진단을 받고 사망하자 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 계약 해지·취소를 주장한 사안이다. 법원은 간편심사형 보험의 고지의무 대상인 ‘진단’은 조직검사를 통한 ‘확정 진단’으로 한정하여 해석하는 것이 합리적이라고 판단하여, 보험금 28,000,000원 및 지연손해금의 지급을 명하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 간편심사형 보험에서 고지의무 대상인 ‘진단’의 범위는?
조직검사를 통한 ‘확정 진단’으로 한정하여 해석하는 것이 합리적이다.
간편심사형은 간소화된 심사 절차를 통하여 가입할 수 있는 보험 상품이다. 고지의무사항에서 보험사고의 발생위험이 높다고 볼 수 있는 사항만을 남기고 치료, 투약 등과 같은 통상적인 의료행위 관련 사항은 대폭 삭제한 상품이다. 고지의무가 있는 의사의 ‘진단’이 ‘입원’, ‘수술’이라는 중요 의료행위와 동등한 위치로 열거되어 있다. 따라서 이미 계약 전 고지의무를 대폭 감축한 보험계약자에게도 고지의무를 부담시켜야 할 만한 중요한 내용인 ‘확정 진단’으로 한정 해석함이 합리적이다.
Q2. 초음파 검진을 통한 간경화증 진단은 고지의무 대상인 ‘진단’에 해당하는가?
해당하지 않는다.
간경화와 간경변은 같은 의미의 용어로서 그 확정 진단은 조직검사를 통해 이루어진다. 조직검사를 통하지 않고 초음파 검진 등을 통해 내린 것은 ‘임상 소견’ 내지 ‘임상 진단’에 불과하여 보험계약상 고지의무사항에 해당하는 ‘진단’이라고 인정할 수 없다.
Q3. 보험계약의 체결 단계와 보험금 지급 단계에서 ‘진단’의 의미를 다르게 해석할 수 있는가?
같은 보험계약에서 의미를 다르게 해석하는 것은 고객 유리 해석 원칙에 부합하지 않는다.
보험자가 그러한 해석을 계약자에게 구체적으로 설명하였다고 인정할 증거가 없다. 이는 보험약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 약관의 규제에 관한 법률 규정의 취지와도 부합하지 않는다.
Q4. 기존 보험을 해지하고 새 보험에 가입한 사정이 고지의무 위반 판단에 영향을 미치는가?
고지의무 위반의 고의·중대한 과실이 없었음을 뒷받침하는 간접사실이 된다.
망인에게 간경화 진단이 고지의무 대상이라는 인식이 있었다면 단순히 기존 보험계약을 유지하였을 것으로 보이고, 기존 보험계약을 해지하고 새 보험계약에 다시 가입하면서까지 위험을 부담할 이유는 없기 때문이다.
실무 시사점
- 간편심사형 보험의 고지의무 범위 제한: 간편심사형 보험은 고지의무사항을 대폭 축소한 상품이므로, 고지의무 대상인 ‘진단’의 의미도 조직검사를 통한 ‘확정 진단’으로 한정하여 해석해야 한다.
- 임상 진단 vs 확정 진단 구분: 초음파 등 영상검사를 통한 임상 소견·임상 진단은 조직검사를 통한 확정 진단과 구별되며, 간편심사형 보험의 고지의무 대상에 해당하지 않을 수 있다.
- 약관 불명확 시 고객 유리 해석 원칙: 같은 보험계약 내에서 동일 용어(‘진단’)의 의미를 단계별로 다르게 해석하는 것은 약관의 규제에 관한 법률의 고객 유리 해석 원칙에 반한다.
- 가입 경위를 통한 고의·중과실 판단: 기존 보험을 해지하고 신규 가입한 경위는 피보험자에게 고지의무 위반의 고의·중대한 과실이 없었음을 보여주는 중요한 간접사실이 될 수 있다.
판결문 원문
서울중앙지방법원 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2024가단3532 보험금 |
| 원고 | A (소송대리인 변호사 김현수) |
| 피고 | B 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명, 담당변호사 전우영) |
| 변론종결 | 2024. 12. 9. |
| 판결선고 | 2025. 1. 13. |
주문
- 피고는 원고에게 28,000,000원 및 이에 대하여 2023. 9. 5.부터 2024. 10. 31.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
- 소송비용은 피고가 부담한다.
- 제1항은 가집행할 수 있다.
청구취지
주문과 같다.
이유
1. 인정사실
가. 망 C(C, 이하 ‘망인’이라 한다)은 2023. 4. 5. 피고와 아래와 같이 피보험자가 암으로 진단이 확정되어 수술, 치료 등을 할 때 피고가 피보험자에게 암 진단비, 치료비 등의 보험금을 지급하는 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
○ 계약명: D
○ 계약자 및 피보험자: 망인
○ 보험기간: 2023. 4. 5.부터 2056. 4. 5.까지
○ 사망보험금 수익자: 원고
○ 보험금 지급일: 보험금 등의 청구를 받은 날부터 3영업일 이내
나. 이후 망인은 2023. 8. 1. E병원에서 간암 확정 진단을 받고 2023. 10. 4. 사망하였다.
다. 망인은 2023. 8. 30. 피고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였음을 이유로 보험금을 청구하였으나, 피고는 2023. 11. 6.경 이 사건 보험계약 체결 당시 망인이 ‘간경화 진단’을 받은 사실을 고지하지 않았다는 이유로 보험금의 지급을 거절하고 이 사건 보험계약의 해지를 통지하였다.
라. 한편, 망인이 확정 진단받은 ‘간암’은 이 사건 보험계약에서 보험사고로 규정하고 있는 ‘암’ 및 ‘9대 특정암’에 해당하고, 이 사건 보험계약의 보장내역에 따른 보험금은 일반암진단비(1년 미만 50%) 15,000,000원, 9대 특정암 진단비(1년 미만 50%) 5,000,000원, 항암방사선 약물치료비(1년 미만 50%) 500,000원, 표적항암약물허가치료비(180일 미만 25%) 7,500,000원 합계 28,000,000원이다.
(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 판단
가. 청구원인에 관하여
위 인정사실에 의하면, 이 사건 보험계약이 정한 보험기간 중 피보험자인 망인이 간암으로 진단받아 사망하는 보험사고가 발생하였으므로, 특별한 사정이 없는 한 피고는 이 사건 보험계약에서 정한 수익자인 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 28,000,000원 및 이에 대하여 망인이 보험금을 청구한 날부터 3영업일 다음날인 2023. 9. 5.부터 2024. 10. 30.자 청구취지 및 청구원인변경신청서 송달일인 2024. 10. 31.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 피고의 항변에 관하여
1) 항변의 요지
망인은 간경화증 진단 및 경변증으로 통원치료를 받았음에도 이를 고지하지 않은 채 이 사건 보험계약을 체결하였고, 이에 피고는 이 사건 보험계약을 망인의 고지의무 위반에 따라 해지하거나 사기를 이유로 취소하였으므로, 원고의 청구에 응할 수 없다.
2) 구체적인 판단
가) 상법 제651조는 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있고, 이 때 ‘중요한 사항’이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하던가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 한다(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 등 참조).
위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 망인이 이 사건 보험계약 체결 5년 내인 2019. 3. 29.경 F병원에서 초음파 검진을 통해 간경화증 진단을 받고, 그 이후 2020. 10. 7.경까지 총 8차례에 걸쳐 상세불명의 경변증(K74.69)로 진단받아 통원치료를 받은 사실, 망인은 이 사건 보험계약 체결 당시 ‘최근 5년 이내 3대질병(암, 간경화, 심장판막증)으로 진단받거나 입원 또는 수술을 받은 사실이 있습니까?‘라는 질문에 대하여 ‘아니오’라고 표기한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.
그러나 위 인정사실에 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 앞서 본 사실만으로는 망인이 고지의무를 위반하였거나 이에 관한 고의 또는 중대한 과실이 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.
① 망인은 2023. 4. 5. 간편심사형(3.5.5)에 해당하는 이 사건 보험계약을 체결하였는데, 간편심사형이란 간소화된 심사 절차를 통하여 가입할 수 있는 보험 상품으로서 고지의무사항에서 보험사고의 발생위험이 높다고 볼 수 있는 사항만을 남기고 치료, 투약 등과 같은 통상적인 의료행위 관련 사항은 대폭 삭제한 상품이다.
② 앞서 본 바와 같이 고지의무의 대상이 되는 ‘중요한 사항’이란 객관적으로 보험자가 그 사실을 알았다면 그 계약을 체결하지 아니하던가 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항인데, 간편심사형의 특성상 치료, 투약 등과 같은 통상적으로 진료에 수반되는 사항 등은 고지의무대상에서 제외하였고, 보험계약자의 고지의무가 있는 의사의 ‘진단’이 ‘입원’과 ‘수술’이라는 중요 의료행위와 동등한 위치로 열거되어 있으므로, 위 ‘진단’ 역시 이미 계약 전 고지의무를 대폭 감축한 보험계약자에게도 고지의무를 부담시켜야 할 만한 중요한 내용인 ‘확정 진단’으로 한정하여 해석하는 것이 합리적이다.
③ 간경화와 간경변은 같은 의미의 용어로서 그 확정 진단은 조직검사를 통해 이루어지는데, 피고가 주장하는 진료기록은 조직검사를 통하지 않고 초음파 검진 등을 통해 내린 ‘임상 소견’ 내지 ‘임상 진단’에 불과한 것으로서 이 사건 보험계약상 고지의무사항에 해당하는 ‘진단’이라고 인정할 수 없다.
④ 피고는 보험계약 체결 여부를 결정하기 위한 단계에서의 ‘진단’과 암보험금 지급요건의 ‘확정 진단’은 다른 의미라고 주장하나, 피고가 망인에게 위와 같은 주장 내용을 구체적으로 설명하였다고 인정할 증거가 없거니와, 피고의 주장과 같이 같은 보험계약에서 그 의미를 다르게 해석하는 것은 보험약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 약관의 규제에 관한 법률 규정의 취지와도 부합하지 않는다.
⑤ 망인은 2015. 12. 4. 피고와 암진단비 등이 포함된 G 상품에 관하여 보험계약을 체결하였다가 보험설계사로부터 이 사건 보험계약에 관하여 안내를 받고 기존의 보험계약을 해지하면서 이 사건 보험계약에 가입하였는데, 만일 망인에게 간경화 진단이 고지의무 대상이라는 인식이 있었다면 단순히 기존 보험계약을 유지하였을 것으로 보이고, 기존 보험계약을 해지하고 이 사건 보험계약을 다시 가입하면서까지 위험을 부담할 이유는 없다.
나) 앞서 본 바와 같이 망인이 고지의무를 위반하지 않았다고 판단하는 이상, 이와 다른 전제에서 망인이 진단 내역을 숨기고 가입하는 등의 기망행위에 이르렀다거나 이에 준할 정도의 기망행위에 해당하여 이 사건 보험계약을 취소한다는 취지의 피고의 주장도 받아들이지 않는다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 이재욱