2021가합507108-서울중앙지방법원-2025.08.28

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제왕절개,폐색전증,상해사망,외래의사고,면책약관,명시·설명의무,임신·출산·산후기,상해사망보험금,약관작성자불이익원칙,의료과실

핵심 요약 (Quick Summary)

제왕절개 수술 후 발생한 폐색전증으로 인한 사망은 보험약관상 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’에 해당하는 상해사망이며, ‘임신·출산·산후기’ 면책약관은 보험자가 명시·설명의무를 이행하지 않은 경우 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

이 판결은 망인 E가 제왕절개 수술을 받은 다음 날 폐색전증이 발생하여 사망한 사건에서, 보험회사(피고 D)가 ① 폐색전증은 ‘질병’이므로 상해사고의 외래성 요건을 충족하지 못하고, ② 약관상 ‘피보험자의 임신·출산·산후기’ 면책사유에 해당한다며 보험금 지급을 거절한 것에 대해, 법원이 ① 제왕절개 수술이라는 외부적 요인에 의해 폐색전증이 발생한 것이므로 상해사고에 해당하고, ② 면책약관에 대한 명시·설명의무를 이행하지 않았으므로 면책을 주장할 수 없다고 판단하여 원고 전부 승소를 선고한 사건이다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 제왕절개 수술 후 폐색전증으로 사망하면 상해사망보험금을 받을 수 있나요?

받을 수 있습니다. 법원은 제왕절개 수술이라는 외부적 요인에 의해 폐색전증의 상해를 입고 그 상해의 직접적인 결과로 사망에 이르렀으므로, 보험약관상 ‘외래의 사고’에 해당한다고 판단하였습니다. 의료진의 과실 여부와 무관하게 수술 자체가 외부적 요인으로 인정됩니다.

Q2. 보험회사가 ‘임신·출산·산후기 면책약관’을 근거로 보험금 지급을 거절할 수 있나요?

명시·설명의무를 이행한 경우에만 가능합니다. 법원은 이 면책약관이 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로, 보험자가 계약 체결 시 보험계약자에게 구체적이고 상세하게 명시·설명할 의무가 있다고 보았습니다. 설명의무를 이행하지 않으면 면책약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.

Q3. 면책약관에 ‘회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다’라는 단서 조항이 있으면 어떻게 해석되나요?

고객에게 유리하게 해석됩니다. 법원은 면책약관에 ‘임신·출산·산후기로 상해가 발생한 때’ 면책된다고 하면서도 ‘회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급한다’는 단서를 부가한 경우, 그 의미가 명확하지 않으므로 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 판시하였습니다(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항).

Q4. 폐색전증은 ‘질병’인가요, ‘상해’인가요?

제왕절개 수술로 인해 발생한 폐색전증은 ‘상해’에 해당합니다. 법원은 폐색전증이 임신기간 및 출산 직후에 발생할 가능성이 있고 특히 제왕절개수술이 혈액학적 변화를 유발하여 위험을 증가시키지만, 이것이 망인의 신체적 결함이나 체질적 요인에 기인한 것이 아니라 수술이라는 외부적 요인에 의해 초래된 것이므로 ‘외래의 사고’에 해당한다고 판단하였습니다.

실무 시사점

1. 수술 후 합병증 = 상해: 제왕절개 등 수술 후 발생한 폐색전증·혈전증은 수술이라는 외부적 요인에 의한 상해로 인정될 수 있음
2. 면책약관 명시·설명의무: ‘임신·출산·산후기’ 면책약관은 보험계약의 중요 내용으로, 보험자의 구체적 설명 없이는 주장 불가
3. 면책약관 단서 조항 해석: ‘회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우 지급한다’는 단서가 있으면 면책 범위가 불명확하여 고객 유리 해석
4. 의료과실 무관: 의료진의 과실이 인정되지 않더라도 수술 자체가 외부적 요인으로 작용하여 상해사고 인정 가능

판결문 원문

서울중앙지방법원 제48민사부 판결

항목	내용
사건	2021가합507108 보험금
원고	1. A 2. B 3. C (원고 2, 3은 각 미성년자이므로 법정대리인 부 A) 원고들 소송대리인 법무법인 건우 담당변호사 신지영
피고	D 주식회사 (소송대리인 변호사 박성원, 김혜영)
변론종결	2025. 7. 22.
판결선고	2025. 8. 28.

주문

1. 피고는 원고 A에게 358,571,428원, 원고 B, C에게 각 5,714,286원 및 각 이에 대하여 2020. 11. 11.부터 2021. 2. 15.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을 각 지급하라.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
3. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주문과 같다.

이유

1. 기초사실

가. 당사자의 지위

1. 피고는 망 E(E, 이하 ‘망인’이라 한다)을 피보험자로 하여 2017. 11. 9.경 ① F[보험수익자: 원고 A, 보험기간: 2017. 11. 9. ~ 2081. 11. 9., 기본계약(상해사망고도후유장해): 5,000만 원, 상해사망추가담보: 3억 원, 이하 ‘제1보험계약’이라 한다], ② G(보험수익자: 법정상속인, 보험기간: 2017. 11. 9. ~ 2022. 11. 9., 상해사망담보: 1,000만 원, 이하 ‘제2보험계약’이라 한다)을 각 체결하고, ③ 2020. 3. 2.경 H(보험수익자: 법정상속인, 보험기간: 2020. 3. 2. ~ 2050. 3. 2., 상해사망담보: 1,000만 원, 이하 ‘제3보험계약’이라 하고, 제1 내지 3보험계약을 통틀어 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다)를 체결한 보험자이다.

2. 원고 A은 망인의 배우자이고, 원고 B, C은 망인의 자녀이다.

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나. 망인의 출산 및 사망 경과

1. 망인은 2020. 8. 14. 09:38경 원고 C을 출산하기 위하여 전주시 완산구 I 소재 J의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)에 입원하였고, 같은 날 11:18경 제왕절개수술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받아 원고 C을 출산하였다.

2. 망인은 이 사건 수술 다음 날인 2020. 8. 15. 10:30경 어지러움을 호소하였고, 10:40경 호흡곤란을 호소하였으며, 망인의 상황을 전달받은 당직의는 망인의 호흡곤란 증상이 계속되자 색전증일 가능성을 고려하여 망인을 상급병원으로 전원하기로 결정하고, 간호사를 통해 10:44경 119에 연락하여 출동을 요청하는 한편 주치의 K에게 연락하여 망인의 상황을 설명하였다. 119 구급차량으로 이송된 망인은 11:12경 L병원 응급실에 도착하였는데, 그 무렵부터 의식과 맥박이 없었고, 심폐소생술이 시행되었으나 결국 소생하지 못하고 12:23경 사망하였다.

3. 망인에 대한 부검 결과 오른쪽 종아리 심부정맥, 왼쪽 폐동맥 등에서 혈전이 확인되었고, 망인의 사인은 폐혈전색전증(이하 ‘폐색전증’이라 한다)으로 판단되었다.

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다. 이 사건 각 보험약관

1) 이 사건 제1보험계약의 약관은 아래와 같이 정하고 있다.

[보통약관]

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

2. 지급사유 관련 용어

용어	정의
상해	보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다.
다만, 신체는 신체보조장구(의수, 의족, 의안, 의치 등)를 제외하나, 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우(인공장기나 부분 의치 등)는 포함합니다.

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망하거나 장해분류표([별표1] ‘장해분류표’ 참조)에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

보험금의 종류	지급금액	지급금액
1. 사망보험금	상해로 사망한 경우	보험가입금액

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기.
그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

[1. 상해관련 특별약관]

1-1. 상해사망보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

보험금의 종류		지급금액
사망보험금	상해로 사망한 경우	이 특약의 보험가입금액

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제6조(준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관[단, 제9조(중도인출금) 및 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다]을 따릅니다.

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2) 이 사건 제2보험계약의 약관은 아래와 같이 정하고 있다.¹

[보통약관]

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

2. 지급사유 관련 용어

용어	정의
상해	보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다.
다만, 신체는 신체보조장구(의수, 의족, 의안, 의치 등)를 제외하나, 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우(인공장기나 부분 의치 등)는 포함합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)¹⁾

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기.
그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

[1. 상해관련 특별약관]

1-1. 상해사망보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

보험금의 종류		지급금액
사망보험금	상해로 사망한 경우	이 특약의 보험가입금액

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제2보험계약 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제6조(준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관(단, 제9조(중도인출금) 및 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.

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3) 이 사건 제3보험계약의 약관은 아래와 같이 정하고 있다.

[보통약관]

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

2. 지급사유 관련 용어

용어	정의
상해	보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다.

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기.
그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

[1. 상해관련 특별약관]

1-1. 상해사망보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

보험금의 종류	지급금액
사망보험금	상해로 사망한 경우	이 특약의 보험가입금액

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제6조(준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

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라. 보험금 청구 및 거절

원고 A은 망인의 사망 이후 2020. 11. 11.로부터 3 영업일 전에 피고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 사망보험금 합계 3억 7,000만 원(제1보험계약 3억 5,000만 원, 제2, 3보험계약 각 1,000만 원)의 지급을 청구하였으나, 피고는 ‘망인의 사망 사고는 상해사고의 외래성 요건을 충족하지 못하여 상해사고로 볼 수 없고, 약관상 피보험자의 산후기에 해당하여 면책된다’는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

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마. 관련사건 경과

원고들은 2021. 1. 29. 망인에 대하여 이 사건 수술을 담당한 주치의 K와 M조합을 상대로, ‘K를 비롯한 이 사건 의원 의료진들이 망인에게 임신 기간 중 혈전 예방을 위한 약물치료를 시행하지 않았고, 수술 후에도 약물치료를 하지 않았으며, 망인이 호흡곤란 등 이상 증상을 보였음에도 폐색전증에 대한 조속한 진단을 하지 못하는 등 의료상 과실이 있고 그로 인하여 망인이 사망하게 되었다’는 이유로, K에 대하여 불법행위자 본인으로서, M조합에 대하여 피고 K 등 이 사건 의원 의료진들의 사용자로서 망인 및 그와 가족관계에 있는 원고들이 입은 재산적, 정신적 손해의 배상을 구하는 소송을 제기하였고(전주지방법원 2021가합397, 이하 ‘관련사건’이라 한다), 위 법원은 2025. 5. 21. K를 비롯한 의료진들에게 폐색전증에 대한 예방조치를 취하지 않고 경과관찰의무를 위반한 과실이 있다고 볼 수 없고, 이들이 폐색전증을 조기에 진단하지 못하여 응급처치와 상급병원으로의 전원을 지체한 과실이 있다고 볼 수도 없다는 이유로 원고들의 청구를 기각하였다.

(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 7호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 및 변론 전체의 취지

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2. 당사자의 주장

가. 원고

1. 이 사건 각 보험약관상 ‘상해’란 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 의미하는데, 망인은 이 사건 병원에서 출산을 위한 제왕절개수술을 받은 이후에 급격하고도 전혀 예상하지 못하게 사망에 이르게 되었다. 망인은 이 사건 의원에서 이 사건 수술 후 발생할 수 있는 합병증 증세를 예의 관찰하여 그 진단 및 치료를 위한 최선의 조치를 취해야 할 의무가 있음에도 이를 제대로 이행하지 아니한 의료과실로 인한 상해로 인하여 망인이 사망하였다. 따라서 피고는 보험수익자인 원고들에게 이 사건 각 보험계약상 상해사망보험금을 지급할 의무가 있다.

2. 이 사건 각 보험약관은 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기에 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다’고 정하고 있으나(이하 ‘이 사건 면책약관’이라 한다), 제왕절개수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려워서 이 사건 면책약관에 대한 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다. 제1, 2보험계약의 보험계약자는 계약 당시에는 원고 A이었다가 이후 망인으로 변경되었는데, 피고가 원고 A이나 망인에 대하여 설명의무를 이행한 사실이 없고, 제3보험계약의 경우 피고는 망인으로부터 휴대폰 전자서명을 받았을 뿐 이 사건 면책약관에 대하여 명시·설명의무를 다하였다고 볼 수 없다. 이처럼 피고는 이 사건 면책약관에 대한 명시·설명의무를 위반하여 이 사건 각 보험계약을 체결하였으므로, 이 사건 면책약관의 내용을 보험계약 내용으로 주장할 수 없다.

나. 피고

1. 망인은 이 사건 수술 직후 폐색전증이라는 ‘질병’으로 인하여 사망한 것으로서 이 사건 각 보험약관의 ‘상해’의 직접결과로 사망한 경우에 해당하지 않는다. 관련 사건 판결은 주치의 K를 비롯한 이 사건 의원의 의료진들에게 의료상 과실이 인정되지 않는다고 판단하였는바, 원고들이 주장하는 바와 같이 망인이 의료과실로 인한 상해로 인하여 사망하였다고 볼 수도 없다. 따라서 피고에게 상해사망보험금 지급의무가 인정될 수 없다.

2. 설령 상해에 해당한다 보더라도, 이 사건 사망은 임신, 출산, 산후기와 관련하여 발생한 것으로서 이 사건 면책약관에 의하여 보험금을 지급하지 아니하는 사유에 해당한다.

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3. 판단

가. 보험사고 해당 여부

1. 보험약관에서 정한 보험사고의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘우연한 사고’라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, ‘외래의 사고’라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하며, 이러한 사고의 우연성과 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).

2. 망인은 이 사건 수술 후 폐색전증이 발생하여 사망하였는바, 보험사고에서 말하는 급격성과 우연성은 충족되고, 나아가 이 사건 보험약관상의 ‘외래의 사고’란 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미한다고 보는 것이 상당한데, 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음 사정들 즉, ① 망인은 2020. 8. 14. 11:18경 이 사건 의원에서 이 사건 수술을 받았고, 다음 날인 2020. 8. 15. 10:30경부터 어지러움 등을 호소하다가, 결국 이 사건 수술 시점으로부터 약 25시간 만인 2020. 8. 15. 12:23경 사망한 점, ② 망인에 대한 부검 결과 오른쪽 종아리 심부정맥, 왼쪽 폐동맥 등에서 혈전이 확인되었는바, 망인의 사인은 폐색전증으로 판단된 점, ③ 임신기간 및 출산 직후에는 폐색전증이 발생할 가능성이 있고, 특히 제왕절개수술의 경우 수술 자체가 여러 가지 혈액학적 변화를 유발하면서 폐색전증의 발생 위험을 증가시키는 점, ④ 관련 사건 제1심은 ‘망인이 2020. 1. 20. 이 사건 의원에서 임신 진단을 받은 이래 임신기간 동안 진행된 산전 진찰 시 폐색전증 관련 증상을 호소하였다거나 이와 관련된 과거력이 있다고 볼 만한 자료가 없고, 2020. 7. 14. 망인에 대하여 시행되었던 일반혈액검사 및 혈액응고검사 결과에 의하더라도 폐색전증과 관련된 위험요소가 발견되지는 않았던 것으로 보인다’는 이유로 망인이 이 사건 수술 전 폐색전증 고위험군으로 진단되었다고 보기는 어렵다고 판단하였는바, 폐색전증이 이 사건 수술 전부터 존재하였던 망인의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 의하여 초래되었다고 보기는 어려운 점 등을 앞서 본 법리에 비추어 볼 때, 이 사건 의원의 의료진들의 의료상 과실 여부와 관계 없이 망인은 이 사건 수술이라는 외부적 요인에 의하여 폐색전증의 상해를 입고 그 상해의 직접적인 결과로 사망에 이르게 되었다고 봄이 타당하다. 따라서 망인의 사망은 이 사건 각 보험약관에서 정한 ‘외래의 사고’에 의한 것으로 볼 수 있으므로, 보험자인 피고는 보험수익자인 원고들에게 위 보험계약에 따른 상해사망보험금을 지급할 의무가 있다.

3. 따라서 특별한 사정이 없는 한 피고는 상해사망보험금으로 ① 제1보험계약의 보험수익자인 원고 A에게 합계 3억 5,000만 원[기본계약(상해사망고도후유장해): 5,000만 원, 상해사망추가담보: 3억 원] 및 지연손해금을, ② 제2, 3보험계약의 보험수익자인 망인의 법정상속인인 원고들의 상속비율에 따라 원고 A에게 8,571,428원[= 2,000만 원 × 3/7, 소수 첫째자리에서 반올림, 이하 같다], 원고 B, C에게 각 5,714,286원[= 2,000만 원 × 2/7] 및 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 면책 여부

1) 이 사건 면책약관에 관한 명시·설명의무 위반 여부

가) 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 진다. 다만 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대해서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정되는 것은 아니다. 이와 같이 보험자에게 명시·설명의무가 면제되는 경우가 아니라면 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결 등 참조).

나) 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래 사정들을 더하여 보면, 이 사건 면책약관은 설명의무의 대상으로서 피고는 이 사건 보험계약 체결 시 보험계약자인 원고 A 및 망인에게 이를 구체적이고 상세하게 명시·설명할 의무가 있다.

① 이 사건 면책약관은 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다’고 정하고 있고, 이는 보험계약의 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항이므로 이 사건 각 보험계약의 중요한 내용으로 보아야 한다.

② 일반인으로서는 이 사건 면책약관에 관한 보험자의 설명이 없다면 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다는 점을 예상하기 쉽지 않을 것으로 보인다. 이 사건 면책약관이 거래상 일반적이고 공통된 사항이어서 보험계약자가 그에 관한 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 보기 어렵고, 보험계약자인 원고 A 및 망인이 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 면책약관의 내용을 충분히 잘 알고 있었다고 볼 만한 객관적인 자료를 찾아볼 수 없다.

다) 그런데 앞서 든 증거들, 을 제4 내지 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 사정들, 즉 ① 제1, 2보험계약의 보험계약자는 계약 당시에는 원고 A이었다가 이후 망인으로 변경되었는데, 피고가 최초 계약자인 원고 A이나 망인에게 이 사건 면책약관에 관한 구체적 언급이나 설명을 하였다고 볼 만한 객관적 자료가 없는 점, ② 피고는 망인과 제3보험계약을 체결하면서 망인으로부터 휴대폰 전자서명을 받았는데, 위 전자서명 당시 망인은 ‘보험금 지급제한 사유 등 약관의 중요한 사항에 대해 이해하였음을 휴대폰 전자서명으로 자필서명 합니다’라는 부분에 동의한다는 취지의 체크 표시를 하였으나, 망인의 보험가입경험 및 이해능력 등을 고려하여 피고가 망인에게 보험금 지급제한 사유인 이 사건 면책약관의 내용에 대해 구체적으로 설명하였음을 인정할 자료가 없는 점 등에 비추어 보면, 제출된 증거들만으로는 피고가 보험계약자인 원고 A 및 망인에게 이 사건 면책약관에 관한 명시·설명의무를 이행하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

라) 따라서 피고는 이 사건 면책약관의 내용을 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 봄이 타당하다 설령 피고가 이 사건 면책약관에 관한 설명의무를 이행하였다고 보더라도, ① 이 사건 면책약관은 ‘임신, 출산, 산후기로 상해가 발생한 때’ 면책된다고 하면서도 ‘회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급한다’고 단서 조항을 부가하였는데, 위 규정에 의할 때 임신, 출산, 산후기로 상해가 발생한 경우에도 보험금이 지급될 수 있는 경우가 있다는 것이나 그 의미가 명확하지 않으므로 위 규정은 고객에게 유리하게 해석되어야 하는바(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항), 결국 이 사건 면책약관에 따라 면책이 되는 상해란 임신, 출산, 산후기로 인하여 통상 발생할 수 있는 상해를 의미하고, 통상 발생할 수 있는 상해가 아니라면 임신, 출산, 산후기로 인한 상해라고 하더라도 면책되지 않는다고 해석함이 타당한 점, ② 임신기간 및 출산 직후에는 폐색전증이 발생할 가능성이 있고 특히 제왕절개수술 후 폐색전증의 발생 위험이 증가될 수 있으나, 폐색전증이 임신 및 출산 과정에서 통상적으로 발생하는 합병증이라고 단정할 만한 근거는 없는 점을 종합하면, 망인의 사망은 임신, 출산, 산후기로 인하여 통상 발생할 수 있는 상해로 인한 사망으로 보기 어려우므로, 이 사건 면책사유에는 해당하지 않는다고 봄이 타당하다.

다. 소결론

따라서 피고는 이 사건 각 보험계약에 따른 상해사망보험금으로 원고 A에게 358,571,428원, 원고 B, C에게 각 5,714,286원 및 각 이에 대하여 원고 측이 보험금 청구서류를 접수한 날로부터 3 영업일이 지난 다음 날인 2020. 11. 11.부터 이 사건 소장부본 송달일인 2021. 2. 15.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다.

결론

그렇다면, 원고들의 청구는 모두 이유 있어 이를 각 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

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판사 김도균(재판장) 백승영 송서윤

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관련 판례

• 2021가단30890-대구지방법원김천지원-2026.01.14
• 2021나60689-서울중앙지방법원-2022.11.02

Footnotes

1. 보험약관(갑 제4호증의 2)에는 44, 45면이 누락되어 있어 해당 조항의 내용을 확인할 수 없으나, 위 약관 규정의 존재에 대하여 당사자 사이에 다툼이 없다. ↩