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비독성단순갑상선결절,갑상선결절,고주파절제술,RFA,수술의필요성,주치의판단,경과관찰,액상흡인세포검사,세침흡인검사,명시설명의무
핵심 요약
비독성 단순갑상선 결절에 대한 고주파절제술은 결절 크기가 1cm 미만이고 초음파 경과관찰이 일반적인 치료방법인 경우, 약관상 ‘수술을 통한 치료의 필요성’이 인정되지 않아 공제금(보험금) 지급 대상이 아니다.
원고 A·B는 공제사업자인 피고(C단체)와 공제계약을 체결한 후 비독성 단순갑상선 결절 진단 아래 각 2회에 걸쳐 고주파절제술을 받고 공제금(원고 A 50,400,000원, 원고 B 37,200,000원)을 청구하였으나, 피고는 치료 필요성이 없다며 지급을 거절하였다. 법원은 수술의 필요성 판단은 주치의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라 객관적인 관점에서 합리적인 재량의 범위 내에서 타당한지를 기준으로 해야 한다고 보고, 결절이 1cm 미만(최대 0.528~0.593cm)으로 협부가 아닌 좌·우엽에 생겨 증상·미용 문제를 유발하기 어렵고, 초음파 경과관찰이 일반적인 치료방법이며, 내원 당일 세포검사 결과가 나오기도 전에 바로 절제술을 시행한 점 등을 종합하여 치료의 필요성을 부정하였다. 약관의 ‘의사’ 규정에 대한 명시·설명의무 위반 주장도 거래상 일반적이고 공통된 사항이라는 이유로 배척하고 원고들의 항소를 모두 기각하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 비독성 단순갑상선 결절에 대한 고주파절제술은 약관상 공제금(보험금) 지급 대상인가?
공제대상이 되는 수술에 해당하려면 ‘수술을 통한 치료의 필요성’이 인정되어야 하는데, 이 사건에서는 그 필요성이 부정되어 지급 대상이 아니라고 판단되었다.
이 사건 공제계약 약관은 수술을 ‘의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다’고 정의하고 있고, 법원은 이 사건 절제술로 갑상선 결절을 치료할 필요성이 인정되지 않는다고 보았다.
Q2. 수술의 필요성은 누가, 어떤 기준으로 판단하는가?
주치의 또는 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라, 객관적인 관점에서 평가할 때 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우를 의미한다.
다만 환자를 직접 진료한 의사인 주치의가 수술이 필요하다고 판단한 경우 그 판단은 그 자체로 수술의 필요성에 대한 유력한 증거가 될 수 있으므로, 이를 부인하는 상대방이 수술의 필요성에 의심을 품을 수 있을 정도의 반증을 하여야 한다.
Q3. 어떤 사정에서 치료의 필요성이 부정되었는가?
결절 크기 1cm 미만, 경과관찰이 일반적인 치료방법인 점, 내원 당일 세포검사 결과 확인 전 즉시 시술한 점 등이 종합적으로 고려되었다.
① 원고들과 D 모두 내원 당일 초음파 검사 및 액상흡인세포검사 후 곧바로 1cm 미만(최대 0.528~0.593cm)의 결절들에 대해 고주파절제술을 받은 점, ② 1cm 미만의 결절들이 협부가 아닌 좌·우엽에 생긴 경우 미용상의 문제나 증상을 유발하기 쉽지 않고, 지속적으로 커지는 2cm 이상의 양성 결절의 경우에 증상이나 미용적·임상적 문제에 따라 고주파절제술을 시행할 수 있다는 것이 전문가들의 의견인 점, ③ 감정의가 ‘독성결절이 아닌 이상 고주파절제술 전에 적어도 2번의 세침흡인검사에서 양성으로 확인될 필요가 있음에도, 내원 당일 세포검사 결과가 나오기도 전에 바로 시행한 것은 일반적인 치료방법에 해당하지 않는다’는 의견을 제시한 점이 근거가 되었다.
Q4. 약관의 ‘의사’ 규정에 대한 명시·설명의무 위반 주장은 인정되는가?
인정되지 않는다 — 거래상 일반적이고 공통된 사항이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이기 때문이다.
법원은 약관조항의 ‘의사’가 주치의에 한정되지 않는다고 하더라도 이는 명시 설명의무의 대상이 된다고 볼 수 없다고 판단하였다(대법원 2000. 7. 4. 선고 98다62909,62916 판결, 대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다28245 판결, 대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결 참조).
실무 시사점
- 수술 필요성 = 객관적 판단: 주치의가 수술을 시행했다는 사실만으로 보험금 지급 요건이 충족되지 않는다. 객관적 관점에서 합리적 재량 범위 내의 판단인지를 별도로 검토해야 한다.
- 갑상선 결절 고주파절제술 청구 시 유의점: 결절 크기가 1cm 미만이고 협부가 아닌 좌·우엽에 있어 증상이 없는 경우 치료 필요성이 부정될 가능성이 높다. 지속적으로 커지는 2cm 이상의 양성 결절로서 증상·미용적·임상적 문제가 있는 경우에 시행할 수 있다는 것이 전문가 의견이다.
- 세포검사 결과 확인의 중요성: 독성결절이 아닌 이상 시술 전 적어도 2번의 세침흡인검사에서 양성 확인이 필요하다는 감정의견이 제시되었다. 내원 당일 검사 결과 확인 없이 바로 시행한 시술은 치료 필요성 인정에 불리하게 작용한다.
- 설명의무 항변의 한계: 수술 필요성의 판단 주체를 ‘의사’로 규정한 약관은 거래상 일반적·공통된 사항이므로 명시·설명의무 위반을 주장하기 어렵다.
판결문 원문
서울중앙지방법원 제5민사부 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2021나60689 보험금 |
| 원고, 항소인 | 1. A / 2. B / 원고들 소송대리인 변호사 이현규 |
| 피고, 피항소인 | C단체 / 소송대리인 변호사 김희룡 |
| 제1심판결 | 서울중앙지방법원 2021. 9. 17. 선고 2020가단5020367 판결 |
| 변론종결 | 2022. 8. 24. |
| 판결선고 | 2022. 11. 2. |
주문
- 원고들의 항소를 모두 기각한다.
- 항소비용은 원고들이 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고는 원고 A에게 50,400,000원, 원고 B에게 37,200,000원 및 위 각 돈에 대하여 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심판결을 취소한다. 피고는 원고 A에게 50,400,000원, 원고 B에게 37,200,000원 및 위 각 돈에 대하여 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 인정사실
가. 원고들은 공제사업자인 피고와 사이에 별지 목록 표 기재와 같이 각 공제계약(이하 ‘이 사건 공제계약’이라고 한다)을 체결하였다.
나. D는 2018. 5. 1. 비독성 단순갑상선 결절1의 진단 아래 고주파절제술을 받았고, 원고들은 2018. 5. 1. 및 2019. 9. 16. 2회에 걸쳐 비독성 단순갑상선 결절의 진단 아래 고주파절제술을 받았다(위 각 갑상선 고주파절제술을 통칭할 때 ‘이 사건 절제술’이라고 한다).
다. 이후 원고들은 피고에게 이 사건 절제술에 관한 공제금 지급을 청구하였으나, 피고는 손해사정 및 의료자문을 거쳐 ‘원고들 및 D 모두 갑상선 고주파절제술이 필요한 상태에 있지 않았으므로, 이 사건 절제술에 관한 공제금 지급요건을 충족하지 못하였다’는 이유로 공제금 지급을 거절하였다.
(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7, 9호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고들의 주장 및 판단
가. 원고들의 주장
1) 제1주장
원고들과 D는 피고와 이 사건 공제계약을 체결한 후 비독성 단순갑상선 결절이라는 진단을 받아 이 사건 절제술을 받았으므로, 피고는 이 사건 공제계약에 따라 보험수익자인 원고들에게 공제금을 지급할 의무가 있음에도, ‘원고들 및 D 모두 이 사건 절제술이 필요한 상태에 있지 않았다’는 이유로 공제금 지급을 거절하였다.
그러나 이 사건 공제계약 약관에는 ‘의사’에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서 시행된 수술에 관하여 공제금을 지급하도록 규정되어 있고, 위 약관에 따라 수술을 통한 치료의 필요성을 판단하는 주체는 주치의로 한정되는바, 원고들과 D의 주치의가 갑상선 상태를 진찰한 후 수술이 필요하다는 판단 하에 이 사건 절제술을 시행한 이상 공제금의 지급요건을 충족한 것이므로, 피고는 원고들에게 이 사건 공제계약에 따른 공제금을 지급할 의무가 있다.
2) 제2주장
만약 이 사건 공제계약 약관에서 수술을 통한 치료의 필요성 판단 주체로 규정한 ‘의사’가 주치의로 한정되지 않는다고 본다면, 이러한 약관의 내용을 원고들에게 설명하지 않은 피고가 약관의 설명의무를 위반한 것이므로, 위 약관 규정은 이 사건 공제계약의 내용에 포함되지 않는다. 따라서 피고가 위와 같은 이유를 들어 공제금 지급을 거절할 수는 없다.
나. 판단
1) 제1주장에 관한 판단
을 제1, 2호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 공제계약의 약관은 공제대상이 되는 수술의 정의에 관하여 ‘수술이라 함은 의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다’고 규정하고 있는바, 공제대상이 되는 수술에 해당하려면 ‘수술을 통한 치료의 필요성’, 즉 이 사건에서는 이 사건 절제술로 갑상선 결절을 치료할 필요성이 인정되어야 한다.
한편, 수술을 통한 치료의 필요성 판단은 주치의 또는 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라 ‘객관적인 관점에서 평가할 때, 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우’를 의미한다고 해석하여야 하고, 다만, 환자를 직접 진료한 의사인 주치의가 수술이 필요하다고 판단한 경우에 위 판단은 그 자체로 수술의 필요성에 대한 유력한 증거가 될 수 있으므로, 이를 부인하는 상대방이 수술의 필요성에 의심을 품을 수 있을 정도의 반증을 하여야 한다.
그런데 을 제3, 4호증의 각 기재 및 제1심법원의 진료기록감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고 A은 2018. 5. 1. E의원에 내원하여 초음파 검사 및 액상흡인세포검사 후 당일 비독성 단순갑상선결절로 진단을 받고 곧바로 갑상선 우엽의 1cm 미만(최대 0.528)의 결절들에 대해 1차 고주파절제술을 받고, 이후 2019. 9. 16. 갑상선 좌엽의 1cm 미만(최대 0.593)의 결절들에 대해 2차 고주파절제술을 받은 점, ② 원고 B은 2018. 5. 1. E의원에 내원하여 초음파 검사 및 액상흡인세포검사 후 당일 비독성 단순갑상선결절로 진단을 받고 곧바로 갑상선 우엽의 1cm 미만(최대 0.565)의 결절들에 대해 1차 고주파절제술을 받고, 이후 2019. 9. 16. 갑상선 좌엽의 1cm 미만(최대 0.493)의 결절들에 대해 2차 고주파절제술을 받은 점, ③ D는 2018. 5. 1. E의원을 내원하여 초음파 검사 및 액상흡인세포검사 후 당일 비독성 단순갑상선결절로 진단을 받고 곧바로 갑상선 우엽의 1cm 미만(최대 0.580)의 결절들에 대해 고주파절제술을 받은 점, ④ 원고들과 D의 경우와 같이 1cm 미만의 결절들이 갑상선의 협부가 아닌 좌 우엽에 생긴 경우에는 미용상의 문제나 증상을 유발하기가 쉽지 않고, 일반적으로 초음파 경과관찰을 통하여 지속적으로 커지는 2cm 이상의 양성 결절(갑상선 협부는 2cm 미만에서도 증상의 발현 가능)의 경우에 증상이나 미용적 또는 임상적 문제에 따라 고주파절제술을 시행할 수 있다는 것이 F단체 및 G단체 전문가들의 의견인 점, ⑤ 감정의는 ‘원고들과 D의 경우 모두 비독성 단순갑상선 결절에 해당하고 그 결절의 위치나 크기가 작은 사정 등에 비추어, 초음파 검사를 통해 경과를 추적 관찰하는 것이 일반적인 치료방법에 해당하며, 독성결절이 아닌 이상 고주파절제술 전에 적어도 2번의 세침흡인검사에서 양성으로 확인될 필요가 있음에도, 내원 당일 세포검사 결과가 나오기도 전에 바로 고주파절제술을 시행한 것은 일반적인 치료방법에 해당하지 않는다’는 감정의견을 제시한 점 등 제반사정을 종합해 볼 때, 이 사건 절제술은 당시 그 수술을 통한 치료의 필요성이 인정되지 않음에도 시행된 것이라고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고들의 이 부분 주장은 더 나아가 나머지 점에 관하여 살필 필요 없이 받아들일 수 없다.
2) 제2주장에 관한 판단
일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시 설명의무를 지고 있으나, 보험자에게 이러한 약관의 명시 설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다고 할 것이므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시 설명의무가 인정된다고 할 수 없고(대법원 2000. 7. 4. 선고 98다62909,62916 판결, 대법원 2004. 11. 25. 선고 2004다28245 판결 등 참조), 만약 약관조항에 관한 명시 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하는 것이라면 그 약관조항은 명시 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용이라고 할 수 없다(대법원 2016. 9. 23. 선고 2016다221023 판결).
위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 공제계약의 약관에서 수술을 통한 치료의 필요성 판단 주체를 ‘의사’라고 규정하였을 뿐 이를 주치의 또는 치료의사로 한정하지 않은 점, 원고들의 주장과 같이 그 판단의 주체가 되는 의사를 ‘주치의’로 한정해야 한다는 해석은 주치의가 시행하는 모든 수술에 대하여 제3자로서는 그 시행에 대한 객관적 합리성 등에 대한 평가를 전혀 할 수 없다는 부당한 결론에 이르게 되어 받아들일 수 없는 점, 의료진과 공모한 보험사기 범행이 사회적인 문제로 대두되기도 하는 점 및 그 밖에 의료 및 보험거래의 관행이나 사회상규 등에 비추어 볼 때, 앞서 본 바와 같이 위 약관에 의한 수술의 필요성은 주치의 또는 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라 ‘객관적인 관점에서 평가할 때, 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우’를 의미한다고 해석됨은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 그러한 사정이 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니한다고 봄이 타당하다.
따라서 위 약관조항의 ‘의사’가 주치의에 한정되지 않는다고 하더라도 이는 명시 설명의무의 대상이 된다고 볼 수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다.
3. 결론
그렇다면, 원고들의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고들의 항소는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 김재영
판사 홍석현 최지아
별지
공제계약 및 공제금 청구내역
| 순번 | 수익자(피공제자) | 공제명 | 가입일 | 계약번호 | 보장내용 | 이 사건 청구 공제합계금 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 원고 A (상동) | (삭제처리) | 2004.6.2. | (삭제처리) | 수술급여금 30만 원 | 좌우 수술로 각 담보금액의 2회분 합계 50,400,000원 |
| 2005.3.28. | 수술급여금 750만 원 | |||||
| 2006.6.30. | ·주요질환수술 1,500만원 ·수술급여금 150만 원 | |||||
| 2007.1.30. | 질병수술특약 90만 원 | |||||
| 2 | 원고 B (상동) | (삭제처리) | 2005.5.11. | (삭제처리) | 11대 질환 수술급여금 750만 원 | 좌우 수술로 각 담보금액의 2회분 합계 19,800,000원 |
| 2006.9.19. | 갑상선수술2종 150만 원 | |||||
| 2007.2.14. | 질병수술특약 90만 원 | |||||
| 3 | 원고 B (D) | (삭제처리) | 2006.1.1. | (삭제처리) | 수술급여금 90만 원 | 17,400,000원 |
| 2006.6.30. | ·주요질환수술 1,500만 원 ·수술급여금2종 150만 원 |
관련 판례
Footnotes
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갑상선호르몬검사가 정상이고 주변의 정상 갑상선 조직과 방사선학적으로 뚜렷이 구별되는 단순 결절을 의미한다. ↩