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하이푸시술,HIFU,자궁선근증,입원치료불인정,질병입원의료비,질병통원의료비,적응증,고강도집속초음파,수액요법,불이익변경금지
핵심 요약 (Quick Summary)
자궁선근증 치료 목적의 HIFU(고강도집속초음파) 시술은 적응증에 해당하나, 시술 후 수액요법 등 사후처치만으로는 입원치료에 해당하지 않아 질병입원의료비는 인정되지 않고 질병통원의료비로만 보상된다.
원고는 자궁선근증 치료 목적으로 HIFU 시술을 받고 본인부담금 11,500,000원의 90%인 10,350,000원을 질병입원의료비로 청구하였다. 법원은 생리통·생리과다 증상과 영상의학적 진단, 감정 결과를 근거로 적응증 해당은 인정하였다. 다만 시술 후 수액요법 등이 ‘치료’로서 필요하였는지 의문이 있고 마취 등에 따른 의식회복 과정도 보이지 않는다는 이유로 입원치료를 부정하였다. 그 결과 통원치료비 한도 250,000원과 외래진료비 10,900원 합계 260,900원만 보험금으로 인정되었고, 원고만 항소한 사건이어서 불이익변경금지 원칙에 따라 항소가 기각되었다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. HIFU(하이푸) 시술이 보험약관상 입원치료에 해당하는가?
해당하지 않는다.
시술 후 투여된 생리식염수·신데렐라주사제·비타민 B, C 주사제는 하이푸 시술 후 드물게 발생하는 종양용혈증후군에 대응하기 위한 수액요법 혹은 항산화요법으로 보이는데, 실제로 종양용혈증후군이 발생하였다고 볼 자료가 없어 ‘치료’로서 필요하였는지 의문이 있고, 마취 등에 따른 의식회복 과정이 있었던 것으로 보이지 않는다는 점 등이 근거가 되었다.
Q2. HIFU 시술비는 어떤 보험금으로 보상받을 수 있는가?
질병통원의료비로 보상된다.
이 사건 선택계약의 질병통원의료비 부분은 국민건강보험 적용 시 가입금액인 250,000원을 한도로 공제금액(의원 10,000원)을 차감한 본인부담액을 보상하도록 정하고 있어, 법원은 시술 진료비에 대해 한도액 250,000원, 외래진료비에 대해 10,900원(= 20,900원 − 10,000원)의 지급 의무를 인정하였다.
Q3. 자궁선근증은 HIFU 시술의 적응증에 해당하는가?
해당한다.
자궁선근증에 대하여는 ① 생리통, 생리과다 등의 증상이 있고 ② 초음파 등 영상의학적 진단이 있는 경우 하이푸 시술이 적용가능하며, 원고는 과다월경·이차성 월경통 치료 이력과 수차례의 자궁 초음파 진단이 있었고 감정 결과도 적응증에 해당한다고 나와 적응증이 인정되었다.
Q4. 원고만 항소한 경우 항소심은 어떻게 판단하는가?
불이익변경금지의 원칙상 원고에게 더 불리한 판결을 할 수 없어 원고의 항소만 기각된다.
항소심은 원고의 청구 중 통원치료비 260,900원과 그중 250,000원에 대한 지연손해금 부분만 이유 있다고 보았으나, 피고가 항소하지 않은 이상 제1심 인용 범위보다 원고에게 불리하게 변경할 수 없어 원고의 항소를 기각하였다.
실무 시사점
- HIFU 시술과 입원치료의 구별: 시술 후 수액요법 등 사후처치만으로는 입원치료로 인정받기 어려우며, 합병증·부작용 발생 등 ‘치료’ 필요성을 입증할 자료가 필요하다.
- 통원치료비 한도 적용: HIFU 시술비는 질병통원의료비로 보상되며, 약관상 가입금액 한도(이 사건에서는 250,000원)와 공제금액(의원 10,000원)이 적용된다.
- 재원 시간과 보험금 청구: 입원·퇴원 시간이 최소 병원 체류시간(6시간)과 정확히 일치하면 보험금 청구를 위해 불필요하게 재원 시간을 늘린 것이 아닌지 의심받을 수 있다.
- 불이익변경금지 원칙: 원고만 항소한 사건에서는 원고에게 더 불리한 판결을 할 수 없으므로, 항소 여부 판단 시 제1심 인용 범위를 기준으로 실익을 검토해야 한다.
판결문 원문
부산지방법원 제3-3민사부 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2023나64287 보험금 |
| 원고, 항소인 | A |
| 소송대리인 법무법인 인유 | |
| 담당변호사 김영미 | |
| 피고, 피항소인 | B 주식회사 |
| 소송대리인 법무법인 삼양 | |
| 담당변호사 조여명 | |
| 제1심판결 | 부산지방법원 2023. 9. 26. 선고 2022가소619843 판결 |
| 변론종결 | 2024. 3. 22. |
| 판결선고 | 2024. 4. 19. |
주문
- 원고의 항소를 기각한다.
- 항소비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고는 원고에게 10,360,900원 및 이에 대하여 2021. 12. 28.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 10,100,000원 및 이에 대하여 2021. 12. 29.부터 2023. 9. 26.1까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 기초사실
가. 원고는 2009. 8. 19. 피고와 사이에, 원고를 피보험자 및 사망외수익자로 하여 ‘C’ 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).
나. 이 사건 보험계약 중 질병입원의료비 및 질병통원의료비(외래)를 담보하는 선택계약(이하 ‘이 사건 선택계약’이라 한다)의 내용은 아래 표와 같다.
| 담보명 | 보험시기 | 보험종기 | 가입금액(만원) | 보장내용 상세(지급조건) |
|---|---|---|---|---|
| 갱신형 질병입원의료비(A) | ||||
| 3년납 3년만기, | ||||
| 갱신종료: 100세 | 2021. 8. 19. | 2024. 8. 19. | 5,000 | 질병으로 입원 치료 시 365일 한 가입금액 한도로 보상 |
| ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용 시: 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 90% 해당액 | ||||
| ※ 병실료 차액: 기준병실과 실제사용병실과의 병실료 차액 중 50% 해당액(1일 평균금액 10만 원 한도) | ||||
| ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용 시: 본인부담액의 40% 해당액 | ||||
| 갱신형 질병통원의료비(A)(외래) | ||||
| 3년납 3년만기, | ||||
| 갱신종료: 100세 | 2021. 8. 19. | 2024. 8. 19. | 25 | 질병으로 통원 치료 시 방문 1회당 공제금액(의원 1만 원, 병원 1만 5천 원, 종합전문요양기관 2만 원) 차감 후 가입금액 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문횟수 180회 한도) |
| ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용 시: 외래제비용, 외래수술비 중 공제금액을 차감한 본인부담액 | ||||
| ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용 시: 본인부담액 중 공제금액 차감한 40% 해당액 |
다. 원고는 2021. 12. 28. D의원에서 자궁 선근증 치료 목적으로 vocal HIFU2 20J(three-co) 시술(이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 받았는데, 위 시술에 따른 시간별 간호기록의 주요 내용은 아래 표와 같다.
| 일자 | 시간 | 내용 |
|---|---|---|
| 2021. 12. 28. | 09:56 | 활력징후, 마지막 생리 시작일 확인 |
| 10:00 | 이 사건 시술을 위한 입원 | |
| 수술동의서 받음 | ||
| 생리식염수 1,000ml 정맥주사 시작 | ||
| 시술 전 혈액검사, 심전도 검사 | ||
| 10:30 | 초음파 검사(의사 E) | |
| 11:10 | 생리식염수 1,000ml 정맥주사 계속 | |
| 12:30 | 초음파 검사 후 방광 채워져서 시술 시행함 | |
| 진단명 선근증 HIFU 시행함(의사 E) | ||
| 조영제 소노뷰 20ml * 2 정맥주사 투입 | ||
| 12:50 | 수술실에서 회복실로 이동 | |
| 자가 배뇨 원활, 소변 시원하게 잘 보심 | ||
| 원고 아이스팩 유지하면서 경과 지켜보기로 함 | ||
| 14:00 | 생리식염수 250ml + 신데렐라 + 비타민 B, C 정맥주사 연결함 | |
| 활력징후 안정적, 불편사항 없음 | ||
| 16:00 | 정맥주사 제거, 자가 배뇨 원활, 불편한 곳 없다고 함 | |
| 일주일 후 외래진료 하시기로 함. 경구투약 1일 3회(+) | ||
| 퇴원 설명 후 퇴원함 |
라. 원고는 같은 날 D의원에 이 사건 시술에 대한 진료비 중 본인부담금으로 11,500,000원을 납부하였다.
마. 원고는 2022. 2. 24. D의원에서 외래 진료(이하 ‘이 사건 외래진료’라고 한다)를 받은 후 D의원에 이 사건 외래진료에 대한 진료비 중 본인부담금으로 20,900원을 납부하였다.
(인정 근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 8, 9호증(가지번호 있는 것은 이를 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자들 주장의 요지
가. 원고
이 사건 시술과 사후 처치(주치의의 의학적 판단에 따라 이 사건 시술로 인한 부작용 또는 후유증에 대응하기 위한 것이다)는 질병으로 인한 입원치료에 해당한다. 따라서 보험자인 피고는 이 사건 선택계약 중 질병입원의료비 부분이 정한 바에 따라 피보험자 겸 수익자인 원고에게 보험금으로 2021. 12. 28.자 진료비 중 원고 본인부담금 11,500,000원의 90%에 해당하는 10,350,000원(= 11,500,000원 × 90%) 및 이에 대한 이 사건 시술일로부터의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
또한 피고는 이 사건 선택계약 중 질병통원의료비 부분이 정한 바에 따라 원고에게 보험금으로 2022. 2. 24.자 진료비 중 원고 본인부담금 20,900원에서 10,000원을 공제한 나머지 10,900원(= 20,900원 − 10,000원) 및 이에 대한 이 사건 시술일로부터의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 피고
원고의 질환은 이 사건 시술의 적응증이라고 할 수 없고, 원고가 받은 치료가 입원치료에 해당하지도 아니하므로, 피고는 원고에게 질병입원의료비를 보험금으로 지급할 의무가 없다. 또한 지연손해금에 대한 원고의 주장은 이유 없다.
3. 원고의 청구에 관한 판단
가. 적응증 해당 여부
갑 제4 내지 7, 15, 16호증의 각 기재, 제1심 법원의 F학회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 자궁 선근증에 대하여는 ① 생리통, 생리과다 등의 증상이 있고 ② 초음파 등 영상의학적 진단이 있는 경우 하이푸 시술이 적용가능한 사실, 원고는 늦어도 2015. 11. 11.부터 과다월경 등의 증상이 있었고 2020. 10. 26.부터 이차성 월경통으로 인한 치료를 받았으며 2021. 1. 4., 같은 해 6. 18., 같은 해 12. 16., 같은 해 12. 28. 각 자궁 초음파를 통하여 자궁 선근증 진단을 받은 사실, F학회장은 원고에 대한 진료기록 감정 결과 하이푸 시술의 적응증에 해당한다고 감정한 사실이 각 인정된다.
위 인정사실을 종합하면, 원고의 질환은 이 사건 시술이 필요한 적응증에 해당한다고 봄이 상당하다.
나. 입원치료비 청구에 관한 판단
이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 수정하거나 추가하는 것 외에는 제1심판결 이유 중 해당 부분(제2면 하제9행부터 제4면 제2행까지) 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.
(수정하거나 추가하는 부분)
○ 제3면 제7행의 ‘기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들,‘을 ‘위 기초사실, 앞서 든 증거들, 갑 제10호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들,‘로 변경한다.
○ 제3면 하제2행의 ‘어려운 점’ 다음에 아래 내용을 추가한다.
『원고는 14:00부터 생리식염수, 신데렐라주사제, 비타민 B, C 주사제를 정맥주사 방식으로 투여 받기 시작하였고 이는 하이푸 시술 후 드물게 발생하는 종양용혈증후군에 대응하기 위한 수액요법 혹은 항산화요법으로 보이는데, 이 사건 시술 이후 원고에게 종양용혈증후군이 발생하였다고 볼 만한 자료는 존재하지 않으며 원고에게 여타의 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 없었던 것을 고려하면, 위 생리식염수, 신데렐라 주사제, 비타민 B, C 주사제가 ‘치료’로서 필요하였는지에 관하여 의문이 있는 점, 마취 등에 따른 의식회복 과정이 있었던 것으로 보이지 않는 점3』
다. 통원치료비 청구에 관한 판단
원고가 D의원에 2021. 12. 28. 이 사건 시술에 대한 진료비 중 국민건강보험공단 부담 부분을 제외한 본인부담금으로 11,500,000원을, 2022. 2. 24. 이 사건 외래진료에 대한 진료비 중 국민건강보험공단 부담 부분을 제외한 본인부담금으로 20,900원을 각 납부한 사실, 이 사건 선택계약 중 질병통원의료비에 관한 부분이 ‘국민건강보험 적용시 가입금액인 250,000원을 한도로 공제금액(의원 10,000원)을 차감한 본인부담액을 보상한다’고 정한 사실은 각 앞서 본 바와 같다.
따라서 피고는 원고에게 ① 이 사건 시술 진료비에 대한 통원치료비 보험금 250,000원(원고의 본인부담금에서 의원 10,000원을 공제한 후의 한도 금액)과 ② 이 사건 외래진료 진료비에 대한 통원치료비 보험금 10,900원(= 본인부담금 20,900원 − 의원 공제금액 10,000원)을 지급할 의무가 있다.
라. 지연손해금에 관한 판단
갑 제2호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 선택계약 중 질병통원 의료비에 관한 특별약관 제9조(준용규정)는 ‘이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.‘라고 정하고 있는 사실, 이 사건 보험계약 보통약관 제36조(보험금의 지급) 제1항은 ‘회사(피고)는 손해발생 통지 및 제35조(보험금 등 청구 시 구비서류)에서 정한 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체 손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임손해에 관한 보상금은 10영업일 이내에 지급하여 드립니다’라고 정하고 있고, 제36조 제4항은 ‘회사(피고)는 제1항의 규정에 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음 날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다.‘라고 정하고 있는 사실, 원고가 늦어도 2022. 1. 10. 피고에게 이 사건 시술에 대한 진료비에 관하여 보험금 청구서류를 접수한 사실4은 각 인정된다.
다만, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 피고에게 이 사건 외래진료에 대한 진료비에 관하여 보험금 지급 청구서류를 접수한 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
그렇다면, 피고는 원고에게 이 사건 시술 진료비에 대한 통원치료비 보험금 250,000원 및 이 사건 외래진료 진료비에 대한 통원치료비 보험금 10,900원과 위 돈 중 이 사건 시술 진료비에 대한 통원치료비 보험금 250,000원에 대하여 원고가 피고에게 위 보험금의 지급을 청구한 날로부터 3영업일이 지난 다음 날인 2022. 1. 14.부터 다 갚는 날까지의 지연손해금을 지급할 의무가 있고, 원고의 나머지 지연손해금 청구는 이유 없다.
마. 소결론
결국 피고는 원고에게 통원치료비 합계 260,900원(= 250,000원 + 10,900원)과 그 중 이 사건 시술에 대한 통원치료비 보험금 250,000원에 대하여는 원고가 피고에게 위 보험금의 지급을 청구한 날로부터 3영업일이 지난 다음 날인 2022. 1. 14.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2024. 4. 19.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것이다. 그런데 피고는 항소하지 아니하고 원고만이 항소한 이 사건에서 불이익변경금지의 원칙상5 원고에게 더 불리한 판결을 할 수는 없으므로, 원고의 항소만 기각하기로 한다.
판사 이광영(재판장) 정성호 박우종
관련 판례
- 2023가합21140-서울북부지방법원-2023.07.13
- 2024나31254-서울북부지방법원-2024.04.18
- 2023가합44274-서울중앙지방법원-2024.07.17
- 2020가합591236-서울중앙지방법원-2023.05.26
- 2023나49271-부산지방법원-2024.10.24
- 2023가단5393431-서울중앙지방법원-2024.08.08
Footnotes
-
제1심판결 선고일이다. ↩
-
집속 초음파 치료(High-intensity focused ultrasound) ↩
-
아울러 이 사건 간호기록지(갑 제8호증의 8)에 의하면, 원고의 입원 시간은 10:00이고 퇴원 시간은 16:00로서 입원치료 여부를 결정하는 기준인 최소 병원 체류시간(6시간)과 정확히 일치하는바, 보험금 청구를 위하여 불필요하게 재원 시간이 늘어난 것은 아닌지 의심이 없지 않다. ↩
-
피고의 2024. 3. 27.자 참고서면에 첨부된 종결보고서(2022. 3. 28.) 제1면의 ‘사고접수일: 2022. 1. 10.’ 부분 참조. ↩
-
제1심 법원은 주문에서 민법이 정한 연 5%의 지연손해금율을 적용하였는데, 연 5%가 적용된 부분에 대하여 원고가 항소를 한 것으로 볼 수 있을지 분명하지 않고, 실제로 계산을 해보더라도 상법이 정한 연 6%의 지연손해금율을 적용하는 것이 반드시 원고에게 유리하다고 단정하기도 어렵다. ↩