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고지의무위반,계속7일이상치료,통원치료,불고지,고의중대과실,전립선암,암진단비,보험금청구,보험계약해지,보통약관제17조
핵심 요약 (Quick Summary)
9회 통원치료 불고지가 ‘계속하여 7일 이상 치료’에 해당하지 않고, 설령 해당하더라도 고의·중대한 과실이 없다고 판단하여 보험금 지급 의무를 인정한 판결
원고는 보험계약 체결 전 2012~2014년 비뇨기과에서 총 9회 통원치료를 받았으나 청약서에 ‘아니오’로 기재하였다. 피고(보험사)는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절하였으나, 법원은 ① 9회 통원이 ‘계속하여 7일 이상 치료’에 해당하지 않고, ② 설령 해당하더라도 원고에게 고의·중대한 과실이 없다고 보아 피고의 항소를 기각하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 보험 가입 전 9회 통원치료가 ‘계속하여 7일 이상 치료’에 해당하는가?
해당하지 않는다. ‘계속하여’란 같은 원인으로 치료시작 후 완료일까지 실제 치료·투약받은 일수를 의미하는데, 원고의 9회 통원은 2012~2014년 약 2년 반에 걸쳐 상당한 시간적 간격을 두고 이루어졌고, 동일한 질병의 확정진단 하에 치료가 이루어진 것이 아니므로 ‘계속하여’에 해당하지 않는다.
Q2. 통원 횟수가 7일 이상이면 무조건 고지의무 대상인가?
아니다. 청약서의 ‘계속하여 7일 이상 치료’는 단순히 누적 통원 일수가 아니라, 동일 원인으로 연속적으로 치료받은 일수를 의미한다. 피고가 제출한 증거만으로는 원고의 통원이 모두 동일한 원인에 의한 것이라고 단정할 수 없었다.
Q3. 불고지 사실이 있어도 보험금을 받을 수 있는가?
받을 수 있다. 보통약관 제17조는 고의 또는 중대한 과실로 알릴 의무를 위반한 경우에만 계약 해지가 가능하다. 원고는 일반인의 관점에서 ‘계속하여 7일 이상 치료’를 받은 사실이 없다고 인식했을 가능성이 높고, 특정 질병으로 확진받은 사실도 없어 고의·중대한 과실이 없다고 판단되었다.
Q4. 이 판결에서 인정된 보험금 내역은?
총 23,600,000원과 지연손해금이 인정되었다. 암진단비 20,000,000원 + 질병수술비 300,000원 + 암수술비 3,000,000원 + 암직접치료입원비 300,000원 = 총 23,600,000원이 인정되었으며, 지연손해금도 함께 인정되었다.
실무 시사점
- ‘계속하여 7일 이상 치료’의 해석 기준: 누적 통원 일수가 아니라 동일 원인으로 연속 치료한 일수 기준이다. 시간적 간격이 큰 산발적 통원은 해당하지 않을 수 있다.
- 고지의무 위반 판단 시 ‘일반인 기준’ 적용: 보험 전문 지식이 없는 일반인이 해당 질문을 어떻게 이해할 수 있는지가 판단 기준이 된다.
- 불고지와 고의·중대한 과실의 분리 판단: 불고지 사실이 인정되더라도, 그것이 고의 또는 중대한 과실에 의한 것인지를 별도로 판단해야 한다.
- 보험사의 입증 책임: 피고(보험사)가 통원치료가 동일 원인에 의한 것이라는 점을 입증하지 못하면 고지의무 위반 주장이 배척된다.
판결문 원문
부산지방법원 제2민사부 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2020나62334 보험금 |
| 원고, 피항소인 | A / 소송대리인 변호사 윤인한 |
| 피고, 항소인 | B 주식회사 / 소송대리인 법무법인 서면, 담당변호사 김길수 |
| 제1심판결 | 부산지방법원 동부지원 2020. 10. 13. 선고 2019가소356841 |
| 변론종결 | 2021. 7. 22. |
| 판결선고 | 2021. 9. 9. |
주문
- 피고의 항소를 기각한다.
- 항소비용은 피고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고는 원고에게 23,600,000원 및 이에 대한 2018. 11. 6.부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
이유
1. 청구원인에 관한 판단
가. 인정사실
1) 원고는 2016. 8. 11. 피고와 아래와 같은 내용의 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).
- 보험상품명 : 무배당 C
- 보험계약자 및 피보험자 : 원고
- 보험기간 : 2016. 8. 11.부터 2068. 8. 11.까지
- 주요보장내용 및 보험가입금액
- 암진단비 : 20,000,000원
- 질병수술비 : 300,000원
- 암수술비 : 3,000,000원
- 암직접치료입원비 : 50,000원(3일 초과 입원시 1일당)
2) 원고는 2018. 5. 17. D병원에서 ‘전립선의 악성 신생물’ 진단을 받았고, 위 진단된 암치료를 위해 위 병원에서 2018. 9. 16.부터 2018. 9. 26.까지 입원치료를 받았으며, 입원치료 중인 2018. 9. 17. 위 병원에서 ‘전립선 적출술’을 받았다.
(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1, 6, 7, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
나. 판단
위 인정사실에 의하면, 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 23,600,000원(= 암진단비 20,000,000원 + 질병수술비 300,000원 + 암수술비 3,000,000원 + 암직접치료입원비 300,000원1) 및 이에 대하여 보험금을 청구한 2018. 11. 2.부터 3영업일이 지난 2018. 11. 6.부터 원고가 구하는 바에 따라 제1심 판결 선고일인 2020. 10. 13.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
2. 피고의 주장에 대한 판단
가. 피고의 주장
원고는 이 사건 보험계약 체결 전에 동일한 비뇨기과에서 동일한 의사로부터 전립선염과 관련하여 계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실이 있음에도 이를 피고에게 고지하지 아니하였고, 피고는 원고의 위와 같은 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하였으므로, 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다.
나. 인정사실
1) 이 사건 보험계약의 보통약관 제15조에서는 계약자 또는 피보험자는 청약할 때 청약서에 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야한다고 규정하고 있고, 위 보통약관 제17조 제1항에서는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우에는 손해의 발생여부와 관계없이 피고가 이 사건 보험계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있다.
2) 원고는 이 사건 보험계약을 체결하기 위한 청약서를 작성하면서 ‘계약전 알릴 의무사항’에 관한 질문표의 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실이 있습니까?‘라는 질문에 ‘아니오’라고 답하였다.
3) 원고는 2018. 11. 2. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구하였다.
4) 위 보험금 지급 청구에 대하여 피고는 2019. 5. 8. 원고에게 ‘원고가 청약서의 계약전 알릴의무사항 중 가입전 7일이상 통원치료 내역을 고지하지 아니하였고, 고지하지 아니한 내용이 전립선암 발병과 인과관계가 있다고 판단된다’는 사유로 보험금 지급을 거절하는 내용의 안내서를 보냈다.
5) 한편, 원고는 2012. 2. 6.부터 2014. 9. 29.까지 9차례(2012. 2. 6., 2012. 4. 16., 2012. 5. 21., 2012. 7. 23., 2013. 2. 1., 2013. 3. 4., 2014. 3. 25., 2014. 9. 15., 2014. 9. 29.) D병원에서 통원치료를 받았다.
(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5호증, 을 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지
다. 판단
을 제2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉,
① 원고가 이 사건 보험계약 체결 전에 총 9일 동안 비뇨기과에서 통원치료를 받은 사실은 인정할 수 있으나 위 통원치료가 동일한 질병의 확정진단을 받고, 그 질병의 치료를 위해 이루어진 것이라고 볼만한 자료가 없는 점,
② 청약서에서 “‘계속하여’란 같은 원인으로 치료시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 일수를 말합니다”라고 기재되어 있는데, 피고가 제출한 증거들만으로 원고가 이 사건 보험계약 체결 이전에 통원치료를 받은 것이 모두 동일한 원인으로 치료를 받은 것이라고 단정하기 어려운 점,
③ 원고가 상당한 시간적 간격을 두고 통원치료를 받은 것으로 보이고, 원고가 비뇨기과에서 통원치료를 받을 때마다 항상 동일한 통증을 호소한 것도 아닌 점
등을 종합하여 보면, 피고가 제출한 증거들만으로 원고가 이 사건 보험계약 체결 이전에 9회 통원치료를 받은 것이 ‘계속하여 7일 이상 치료’를 받은 것에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거도 없다.
나아가 살피건대, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, 일반인이라면 “계속하여 7일 이상 치료”의 의미를 “접속한 기간 내에 계속하여 7일 이상 치료”로 해석할 가능성이 충분히 있을 것으로 보이는데, 앞서 살펴본 것처럼 원고는 상당한 시간적 간격을 두고 9회의 통원치료를 받았으므로, 원고로서는 이 사건 보험계약을 체결할 당시 자신이 “계속하여 7일 이상 치료”를 받은 사실이 없다고 인식하였을 것으로 보이는 점, 원고가 위 통원치료를 받은 도중에 특정 질병명으로 확진을 받은 사실이 없고, 특정한 질병 치료를 위하여 위 통원치료가 연속적으로 이루어진 것도 아니므로, 원고로서는 ‘동일한 병증’의 치료를 위하여 통원치료를 받았다고는 인식하지 아니하였을 것으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 설령 원고가 “계속하여 7일 이상 치료”를 받은 사실이 있다고 보더라도 원고가 이를 고의 또는 중대한 과실로 피고에게 고지하지 아니한 것이라고는 보기 어렵다.
따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판부
판사 장병준(재판장) 목명균 이순혁
관련 판례
Footnotes
-
원고는 암치료를 위하여 11일간 입원치료를 받았으므로, 3일을 초과하는 8일간의 입원기간에 대한 400,000원(= 1일당 입원비 50,000원 × 8일)의 암직접치료입원비를 보험금으로 청구할 수 있으나, 6일간의 입원기간에 대한 암직접치료입원비 300,000원만 청구하고 있으므로, 보험금 중 암직접치료입원비는 원고가 구하는 바에 따라 300,000원만 인정한다. ↩