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비만대사수술,위소매절제술,루와이위우회술,질병수술보험금,당뇨고혈압질환수술,간질환수술,직접치료목적,비만면책조항,작성자불이익원칙,약관해석,고도비만,특정질병담보특약
핵심 요약 (Quick Summary)
비만에 의한 합병증(당뇨·고혈압·간기능질환)의 치료를 목적으로 비만대사수술(위소매절제술·루와이 위우회술)이 시행되었다. 법원은 이 수술이 특정질병담보 특약에서 정한 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당하여 보험금 지급 대상이 된다고 판단하였다.
BMI 30 이상에 당뇨·고혈압·지방간 등 비만 관련 대사질환을 1개 이상 동반한 원고 4명이 위소매절제술 또는 루와이 위우회술을 받은 뒤 보험금을 청구하였고, 보험회사는 “비만대사수술은 체중감량을 통해 간접적으로 질환을 개선하는 수술일 뿐 질병 자체의 직접 치료가 아니다”라며 지급을 거절하였다. 법원은 질병을 특정하지 않은 포괄적 질병담보 특약에는 ‘비만(E66)’ 면책조항이 있어 그 부분 청구는 기각하였으나, 당뇨·고혈압·간질환 등을 특정한 특약에 대해서는 수술의 직접 치료 목적과 필요성을 모두 인정하여 보험금 지급을 명하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 비만대사수술도 ‘질병의 직접 치료 목적’ 수술로 인정되나요?
인정된다.
법원은 비만대사수술이 음식 섭취·영양분 흡수를 제한하여 체중감소를 유도하고 최종적으로 고혈압·고지혈증·당뇨·간기능질환 등 비만 관련 대사질환의 개선을 목표로 하는 수술이므로, 해당 질환을 제거하거나 악화를 억제하기 위한 수술로 볼 수 있다고 판단하였다. 암 치료 목적 수술의 범위에 관한 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결의 기준에 비추어도 같은 결론에 이른다고 보았다.
Q2. 그런데 왜 일부 청구는 기각되었나요?
질병을 특정하지 않은 포괄적 질병담보 특약에는 ‘비만(E66)’ 면책조항이 있었기 때문이다.
질병수술(1-5종)보장 특별약관, 질병수술보장 특별약관, 질병수술(갱신형)보장 특별약관은 각 제4조 제2항 제5호에서 ‘비만(E66)‘을 보험금 지급 면책 사유로 정하고 있었다. 원고들의 당뇨·고혈압·간기능질환이 모두 비만에 의한 합병증이라는 점에 다툼이 없었으므로, 이 특약들에 근거한 청구는 이유 없다고 보아 기각되었다.
Q3. 특정질병담보 특약에는 비만 면책조항이 적용되지 않나요?
명시적 조항을 두지 않았으므로 원고들에게 유리하게 해석된다.
법원은 비만에 의하여 발생한 당뇨·고혈압·간기능질환을 보험금 지급 대상에서 배제하려면 포괄적 질병담보 특약처럼 명시적 조항을 두었어야 하는데 피고가 그렇게 하지 않았으므로, 작성자불이익 원칙과 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에 따라 비만 합병증으로 발생한 질환도 담보 대상 질병에 포함된다고 해석하였다.
Q4. 수술 1회로 여러 질병을 치료한 경우 보험금을 중복해서 받을 수 있나요?
해당 특약에 1회 지급 제한 규정이 없었으므로 각 담보별 보험금 합계액 지급이 인정되었다.
통상 ‘동시에 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우 수술 1회로 간주하여 1회의 질병수술비만 지급한다’는 규정을 두는데, 이 사건 특정질병담보 특약은 물론 준용하는 보통약관에도 그러한 조항이 없었다. 법원은 제한 내용이 명시되지 않아 불명확한 이상 원고들에게 불리하게 해석할 이유가 없다고 판단하였다.
실무 시사점
- 면책조항 위치 확인: 동일 보험계약 안에서도 포괄적 질병담보 특약에는 ‘비만(E66)’ 면책조항이 있고 특정질병담보 특약에는 없을 수 있으므로, 담보별 약관 조항을 개별적으로 확인해야 한다.
- 진단서 문구 관리: 원고 C, D의 진단서에 ‘미용 목적이 아니다’라는 기재가 있었고 원고 A, B의 진단서에도 질병 치료 목적 소견이 있었던 점이 미용 목적 주장을 배척하는 근거가 되었다.
- 수술 필요성 입증: 약물요법·생활습관 개선 시도에도 질환이 개선되지 않은 경과, 감정의의 필요성 소견, 비만대사수술 권고 기준(BMI 30 이상 + 동반질환 1개 이상) 충족이 필요성 인정의 핵심 자료로 활용되었다.
- 중복 지급 제한 규정 검토: 1회 수술로 복수 질병을 치료한 경우, 보통약관과 특약에 수술 1회 간주 규정이 있는지 확인하면 담보별 합계 청구 가능성을 판단할 수 있다.
판결문 원문
서울중앙지방법원 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2024가단5161808 보험금 |
| 원고 | 1. A 2. B 3. C 4. D / 원고들 소송대리인 변호사 이승재, 원고들 소송복대리인 변호사 김솔 |
| 피고 | E 주식회사 / 소송대리인 법무법인 소명, 담당변호사 김찬수 |
| 변론종결 | 2025. 10. 16. |
| 판결선고 | 2026. 1. 15. |
주문
- 피고는 원고 A에게 33,000,000원, 원고 B에게 16,000,000원, 원고 C에게 10,200,000원, 원고 D에게 7,500,000원 및 각 이에 대하여 2024. 5. 3.부터 2026. 1. 15.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
- 원고 A, C, D의 각 나머지 청구를 기각한다.
- 소송비용 중 원고 B와 피고 사이에 생긴 부분은 피고가 부담하고, 원고 A, C, D와 피고 사이에 생긴 부분은 이를 4분하여 그 중 1은 위 원고들이 나머지는 피고가 각 부담한다.
- 제1항은 각 가집행할 수 있다.
청구취지
피고는 원고 A에게 38,000,000원, 원고 B에게 16,000,000원, 원고 C에게 15,200,000원, 원고 D에게 12,800,000원 및 각 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 인정 사실
가. 당사자 지위
원고들은 모두 BMI 지수1 30 이상에 비만대사질환(고혈압, 제2형 당뇨, 지방간, 고지혈증, 수면무호흡증, 위식도역류, 다낭성난소증후군 등)을 1개 이상 앓고 있어, 아래 나.항 기재와 같은 내용의 수술을 받은 사람들이고, 피고는 원고들과 보험계약을 체결한 보험회사이다.
나. 원고 A의 보험계약 체결 및 수술 시행
- 원고 A는 2021. 5. 25.경 피고와 보험기간 2021. 5. 25.부터 2073. 5. 25.까지로 정하여 ‘F’ 보험상품에 관한 보험계약(이하 ‘이 사건 제1보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 제1보험계약이 담보하는 각 보험상품 및 보험상품이 정한 보험금 지급 사유는 아래와 같다.
| 담보명 | 보험가입금액(원) | 납기/만기 |
|---|---|---|
| 질병수술(1-5종)(수술회당 지급)(4종)담보 | 5,000,000 | 30년납 100세만기 |
| 123대질병수술(질병수술 3(24대질병담보)) | 10,000,000 | 30년납 90세만기 |
| 간질환수술담보 | 3,000,000 | 30년납 90세만기 |
| 당뇨고혈압질환수술담보 | 20,000,000 | 30년납 90세만기 |
| 합계 | 38,000,000 |
질병수술(1-5종)보장 특별약관
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘1-5종 수술분류표’(‘별표85 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
(별표85)
(중략)
- 위절제술(개복수술을 수반하는 것)
123대질병수술보장 특별약관
123대질병수술보장 특별약관(이하 ‘특약’이라 한다)은 ‘질병수술1(26대질병)’, ‘질병수술2(59대질병)’, ‘질병수술3(24대질병)’, ‘다발성질병수술1(치핵)’, ‘다발성질병수술2(3대질병)’ 및 ‘다발성질병수술3(10대질병)‘의 6개 세부보장으로 구성되어 있습니다.
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘123대질병’으로 진단확정되고, 그 ‘123대질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
④ 이 특약에서 ‘24’대 질병이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어 별표62 24대질병 분류표에 해당하는 질병을 말합니다.
(별표62)
| 구분 | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|---|
| 간 질환 | 바이러스 간염 | B15 ~ B19 |
| 간의 질환 | K70 ~ K77 |
간질환수술보장 특별약관
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘간질환’으로 진단확정되고, 그 ‘간질환’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘간질환’이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표12) ‘간질환 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
(별표12)
① 약관에서 규정하는 ‘간질환’으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
| 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|
| 1. 바이러스 간염 | B15 ~ B19 |
| 2. 간의 질환 | K70 ~ K77 |
당뇨고혈압질환수술보장 특별약관
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘당뇨고혈압’으로 진단확정되고, 그 ‘당뇨고혈압’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘당뇨고혈압질환’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표53) ‘당뇨고혈압질환 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
① 약관에서 규정하는 ‘당뇨고혈압질환’으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 해당 여부를 판단합니다.
| 구분 | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|---|
| 고혈압 | 고혈압성 질환 | 본태성(원발성) 고혈압 I10, 고혈압성 심장병 I11, 고혈압성 신장병 I12, 고혈압성 심장 및 신장병 I13, 이차성 고혈압 I15 |
| 고혈압성 합병증 | 고혈압성 뇌병증 I67.4, 배경망막병증 및 망막혈관변화(고혈압성 망막병증) 제외 - 고혈압성 이외의 배경망막병증 및 망막혈관 변화 H35.0 | |
| 당뇨병 | 당뇨병 질환 | 1형 당뇨병 E10, 2형 당뇨병 E11, 영양실조 관련 당뇨병 E12, 기타 명시된 당뇨병 E13, 상세불명의 당뇨병 E14 |
| 당뇨병성 합병증 | 당뇨병성 단일신경병증 G59.0, 당뇨병성 다발신경병증 G63.2, 당뇨병성 백내장 H28.0, 당뇨병성 망막병증 H36.0, 당뇨병성 관절병증 M14.2, 당뇨병에서의 사구체장애 N08.3 |
- 원고 A는 BMI지수 32.4에 제2형 당뇨, 경도의 지방간, 고지혈증이 각 동반된 상태에서, 2023. 3. 15. 분당서울대학교병원에서, 주상병으로 ‘합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(E11.9)’, 부상병으로 ‘달리 분류되지 않은 지방(변화성)간(K76.0), 기타 비만(E66.8), 지질단백대사의 상세불명 장애(E78.9)‘를 각 진단받았다. 원고 A는 의료진으로부터 위소매절제술2을 권유받은 뒤, 2023. 4. 10. 분당서울대학교병원에 입원하여 위 수술을 받았다.
다. 원고 B의 보험계약 체결 및 수술 시행
- 원고 B는 2011. 5. 3.경 피고와 사이에 ‘G’ 상품에 관하여 보험기간 2011. 5. 3.부터 2072. 5. 3.까지로 정하여 보험계약을 체결하였고, 2020. 1. 9. 피고와 ‘H’ 보험상품에 관하여 보험기간 2020. 1. 9.부터 2072. 1. 9.까지로 정하여 보험계약(이하 원고 B가 피고와 체결한 위 각 보험계약을 합하여 ‘이 사건 제2보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 제2보험계약이 담보하는 각 보험상품, 및 보험상품이 정한 보험금 지급 사유는 아래와 같다.
| 담보명 | 보험가입금액(원) | 납기/만기 |
|---|---|---|
| 16대질병수술급여담보 | 1,000,000 | 20년납기/80세만기 |
| 71대질병수술(22대특정질병 수술)담보 | 5,000,000 | 20년납기100세만기 |
| 당뇨고혈압질환수술담보 | 10,000,000 | 20년납기100세만기 |
| 합계 | 16,000,000 |
16대질병수술보장 특별약관
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘16대질병’으로 진단확정되고, 그 ‘16대질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 “16대질병”이라 함은 (별표22) “16대 질병 분류표”에서 정하는 “당뇨병”, “심장질환”, “고혈압”(중략)을 의미합니다.
약관에 규정하는 “16대질병”으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 구분 | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|---|
| 당뇨병 | 당뇨병 | E10~E14 |
| 심장질환 | 급성 류마티스열 | I00~I02 |
| 만성 류마티스 심장질환 | I05~I09 | |
| 허혈성 심장질환 | I20~I25 | |
| 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 | I26~I28 | |
| 기타 형태의 심장병 | I30~I52 | |
| 고혈압 | 고혈압 질환 | I10~I15 |
71대질병수술(22대특정질병수술)보장 특별약관
이 특별약관은 ‘22대특정질병수술’, (중략)을 보장합니다.
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘22대특정질병’으로 진단확정되고, 그 ‘22대특정질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘22대특정질병’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표61) ‘22대특정질병분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
약관에서 규정하는 22대특정질병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
당뇨고혈압질환수술보장 특별약관
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘당뇨고혈압질환’으로 진단확정되고, 그 ‘당뇨고혈압질환’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘당뇨고혈압질환’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표52) ‘당뇨고혈압질환 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
약관에서 규정하는 ‘당뇨고혈압질환’으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
- 원고 B는 체질량 지수 35.8(3단계 비만으로 고도비만)에 당뇨, 고혈압, 지방간, 위식도역류질환, 협심증 등의 질환을 앓고 있었고, 이미 2013. 2.부터 고혈압약부터 고지혈증 약 등을 10년 이상 복용하였으나 호전이 없는 상태였다.
- 원고 B는 2023. 8. 26. I병원의 외래진료에서 ‘당뇨병NOS(E14.9), 고혈압(동맥성, 본태성, 일차성, 전신)(I10.9), ‘고지혈증’을 각 진단받고, 이후 2023. 9. 7. 위 병원에서 ‘루와이 위우회술’3을 받았다.
라. 원고 C의 보험계약 체결 및 수술 시행
- 원고 C은 2020. 11. 13. 피고와 ‘J’ 보험상품에 관하여 보험기간을 2020. 11. 13.부터 2079. 11. 13.까지로 정한 보험계약(이하 ‘이 사건 제3보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 제3보험계약이 담보하는 각 보험상품, 및 보험상품이 정한 보험금 지급 사유는 아래와 같다.
| 담보명 | 보험가입금액(원) | 납기/만기 |
|---|---|---|
| 질병수술(1~5)종4종 담보 | 5,000,000 | 30년납90세만기 |
| 71대질병수술(19대특정질병수술)담보 | 5,000,000 | 30년납90세만기 |
| 71대질병수술(38대생활질환수술)담보 | 200,000 | 30년납90세만기 |
| 5대기관질병수술 | 5,000,000 | 30년납90세만기 |
| 합계 | 15,200,000 |
질병수술(1-5종)보장 특별약관
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘1-5종 수술분류표’ (별표39) 참조에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
(별표39)
(중략)
- 위절제술(개복수술을 수반하는 것)
71대질병수술보장 특별약관
이 특별약관은 ‘19대특정질병수술’, (중략) ‘38대 생활질환수술’을 보장합니다.
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘19대특정질병’으로 진단확정되고, 그 ‘19대특정질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘19대특정질병’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표62) ‘19대특정질병 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘38대생활질환’으로 진단확정되고, 그 ‘38대생활질환’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘38대생활질환’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표62) ‘38대생활질환 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
5대기관질병수술보장 특별약관
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘5대기관질병(간질환을 포함한다)‘으로 진단확정되고, 그 ‘5대기관질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘5대기관질병’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표62) ‘5대기관질병 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
- 원고 C은 BMI 지수 44.2에 심한 지방간, 고혈압, 고지혈증이 동반된 상태에서, 주상병으로 비알코올성 지방간질환(K76.0), 부상병으로 병적비만(E66.8), 고혈압(I10.9), 고지혈증(E78.5)을 각 진단받고, 2023. 11. 16. K병원에서 위절제술을 받았다.
마. 원고 D의 보험계약 체결 및 수술 시행
- 원고 D는 2019. 4. 30. 피고와 피고의 ‘L’ 상품에 관하여 보험기간 2019. 4. 30.부터 2062. 4. 30.까지로 정한 보험계약(이하 ‘이 사건 제4보험계약’이라 하고, 이 사건 제1내지 4 보험계약을 합하여 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 제4보험계약이 담보하는 각 보험상품, 및 보험상품이 정한 보험금 지급 사유는 아래와 같다.
| 담보명 | 보험가입금액(원) | 납기/만기 |
|---|---|---|
| 질병수술담보 | 100,000 | 20년납80세만기 |
| 질병수술(1~5)종4종 담보 | 5,000,000 | 20년납80세만기 |
| 71대질병수술(22대특정질병수술)담보 | 7,000,000 | 20년납80세만기 |
| 16대질병수술담보 | 500,000 | 20년납80세만기 |
| 질병수술(갱신형)담보 | 200,000 | 전기납3년만기 갱신 |
| 합계 | 12,800,000 |
질병수술보장 특별약관
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 별표37 참조에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
(별표37)
(중략)
- 위절제술(개복수술을 수반하는 것)
71대질병수술(22대특정질병수술)보장 특별약관
이 특별약관은 ‘22대특정질병수술’, (중략) 을 보장합니다.
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘22대특정질병’으로 진단확정되고, 그 ‘22대특정질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
① 이 특약에서 ‘22대특정질병’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표58) ‘22대특정질병분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
제2조(22대특정질병의정의 및 진단확정)
① 이 특약에서 ‘22대특정질병’이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표58) ‘22대특정질병분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
(별표58)
약관에서 규정하는 22대특정질병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 구분 | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|---|
| 고혈압 | 고혈압성 질환 | 본태성(원발성) 고혈압 I10, 고혈압성 심장병 I11, 고혈압성 신장병 I12, 고혈압성 심장 및 신장병 I13, 이차성 고혈압 I15 |
| 고혈압성 합병증 | 고혈압성 뇌병증 I67.4, 고혈압성 망막병증 H35.02 | |
| 당 | 당뇨병 질환 | 1형 당뇨병 E10, 2형 당뇨병 E11, 영양실조 관련 당뇨병 E12, 기타 명시된 당뇨병 E13, 상세불명의 당뇨병 E14 |
16대질병수술보장 특별약관
제1조(보험금 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘16대질병’으로 진단확정되고, 그 ‘16대질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
제2조(16대질병의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에서 ‘16대질병’이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 (별표29)‘22대특정질병분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.
(별표29)
약관에서 규정하는 ‘16대질병’ 으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
| 구분 | 대상이 되는 질병 | 분류번호 |
|---|---|---|
| 당뇨병 | 당뇨병 | E10 ~ E14 |
| 심장질환 | 급성 류마티스열 | 100 ~ 102 |
| 만성 류마티스 심장질환 | 105 ~ 109 | |
| 허혈성 심장질환 | 120 ~ 125 | |
| 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 | 126 ~ 128 | |
| 기타 형태의 심장병 | 130 ~ 152 | |
| 고혈압 | 고혈압 질환 | I10 ~ I15 |
| 뇌혈관질환 | 뇌혈관 질환 | I60 ~ I69 |
| 간질환 | 바이러스 간염 | B15 ~ B19 |
| 간의 질환 | K70 ~ K77 |
질병수술(갱신형)보장 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
- 원고 D는 BMI 지수 34.9에 고지혈증, 고혈압이 동반된 상태에서, 2021. 9. 1. 주상병으로 고혈압(I10.9), 부상병으로 병적 비만(E66.8), 이상지질혈증(E78.5)을 K병원에서 진단받고 2년간 약물치료를 받았으나 호전되지 않았다. 원고 D는 결국 2023. 5. 11. 고혈압(I10.9), 이상지질혈증(E78.5), 비알코올성지방간질환(K76.0), 원발성 고혈압(I10.9)을 진단받고, 담당내과의사로부터 권유를 받아 2023. 5. 12. 위소매절제술을 시행하였다.4
바. (인정근거)
다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 14, 19 내지 22호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 M병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁 회신결과, 변론 전체의 취지
2. 당사자 주장 요지
가. 원고들 주장 요지
이 사건 각 보험계약에 의하면, 원고들이 앓고 있던 당뇨, 고혈압, 지방간질환은 모두 이 사건 각 보험계약에서 정한 ‘질병’에 해당하고, 원고들이 이러한 질병의 직접 치료를 목적으로 위소매절제술 또는 ‘루와이 위우회술’(이하 ‘이 사건 수술들’이라 한다)을 받았으므로, 피고는 원고들에게 이 사건 각 보험계약에서 정한 보험금을 지급할 의무가 있다.
나. 피고 주장 요지
이 사건 수술들은 비만대사수술로서, 체중감량을 통해서 간접적으로 각종 질환의 개선을 목표로 하는 것이지, 비만 관련 대사질환 그 자체를 직접 치료할 목적으로 시행되는 것은 아니다. 원고들의 질병 치료를 위하여 비만대사수술이 필요하였는지 여부도 불명하다.
3. 판단
원고 A, C, D가 각 가입한 ‘질병수술(1-5종)보장 특별약관’, 원고 D가 가입한 ‘질병수술보장 특별약관’, ‘질병수술(갱신형)보장 특별약관’은 모두 질병을 특정하지 않은 채 약관에서 정한 수술을 받을 경우 보험금을 지급할 것을 정하고 있는 바, 아래에서 위 세 가지 종류의 약관을 ‘이 사건 포괄적 질병 담보 특약’이라 칭한다. 그 외 나머지 약관들, 즉 보험금 지급의 대상이 되는 각 질병들을 특정한 약관들을 ‘이 사건 특정질병 담보 특약’이라 구분하여 지칭한다.
가. 이 사건 포괄적 질병 담보 특약에 관한 판단
갑 제19, 21, 22호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 포괄적 질병 담보 특약 각 제4조 제2항에서 ‘회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의 질병에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다’라고 정하고 있는 사실, 동조 동항 5호에서 ‘비만(E66)‘을 보험금 지급 면책 사유로 정하고 있는 사실이 각 인정된다. 이 사건 원고들이 겪는 당뇨, 고혈압, 간기능질환 등의 질환이 모두 비만에 의한 합병증이라는 사실에는 양 당사자 간에 다툼이 없다. 따라서 위 면책조항에 비추어 볼 때, 피고가 비만에 의한 합병증 치료를 목적으로 한 수술을 받은 원고들에게, 이 사건 포괄적 질병담보 특약에 근거하여 보험금을 지급할 의무는 없다. 원고 A, C, D가 이 사건 포괄적 질병담보 특약에 근거하여 지급을 구하는 이 부분 주장은 각 이유 없다.
나. 이 사건 특정질병담보 특약에 관한 판단
이 사건 수술들이 이 사건 특정질병담보 특약에서 담보하는 특정 질병, 구체적으로 당뇨병, 고혈압, 간질환의 치료를 직접적인 목적으로 하는지 여부, 그리고 수술의 필요성이 인정되는지 여부가 각 쟁점이 되므로 아래에서 이에 관하여 나누어 살펴본다.
1) 질병의 치료를 직접 목적으로 한 것인지 여부
앞서 든 증거에 갑 제26, 33호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음의 사정에 의하면, 이 사건 수술들이 당뇨, 고혈압, 간질환 등의 질병을 직접적인 치료 목적으로 시행되었다고 인정된다.
가) 이 사건 수술들은 비만대사수술의 일종으로 소화기관의 용적을 줄이는 절제술로서, 음식 섭취·영양분 흡수를 제한하여 체중감소를 유도하고, 최종적으로 고혈압·고지혈증·당뇨·간기능질환 등 비만 관련 대사질환의 개선을 목표로 하는 수술이다. 이는 비만 관련 대사질환을 제거하거나 그 질환의 악화를 억제하기 위한 수술로 볼 수 있으므로, ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 한다’는 대법원 판례의 기준(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결)에 비추어보더라도, 이 사건 수술들이 비만 관련 대사질환의 치료를 직접 목적으로 한다고 볼 수 있다.
나) 이 사건 특정질병담보 특약에서 치료를 ‘직접적인 목적으로 수술을 받은 경우’ 보험금을 지급하겠다고 명시하였는데, 그 의미는 약관 전체의 관점에서 종합적으로 해석하여야 한다. 갑 제19 내지 22호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 특정질병 담보 특약은 수술의 정의와 장소에 관하여 공통하여 “이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 N위원회5 (향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다(중략).”라고 기재되어 있음을 인정할 수 있다. (→ 관련: 수술정의)
위 약관 조항에 비추어 볼 때, 전문 의료계의 통상적 입장에서 질병 치료의 효과성과 안전성이 입증되었다고 받아들이는 새로운 수술이 있다면, 해당 수술 역시 특약에서 보장하는 ‘질병을 직접 치료하기 위한 수술’로 보아 보험금을 지급하겠다는 것이 특약 체결 당시 피고의 의사였다고 추정할 수 있다.
다) ① 비만대사수술의 효과와 안전성을 입증할 만한 학술 연구들이 다수 발표되며 비만대사수술을 권장하는 가이드라인이 해외 학회에서 개정 발표되었고, 위 가이드라인에 따라 2019. 1. 1.부터 병적 비만 환자 중 ‘BMI 지수가 35 이상, 또는 BMI 지수가 30 이상이면서 동반질환(고혈압, 당뇨병) 등이 있는 자’가 받는 비만대사수술에 관하여 건강보험이 적용되고 있는 점, ② 보건복지부 산하 N위원회에서도 2018. 7. 대사수술이 시술 관련 합병증의 심각한 사례가 보고되지 않아 안전성이 수용가능한 수준이고 대사수술을 통한 당뇨 치료가 기존의 내과 치료나 생활습관 개선에 비해 효과가 높아 제2형 당뇨 치료에 유효하다고 평가한 점, ③ 비만대사수술이 간내 지방량 및 지방간 활동점수의 감소, 간 섬유화 단계의 호전 등 유의미한 수준의 지방간질환 개선을 이끌어냈다는 사실이 여러 연구에서 인정되었다고 O학회에서도 회신한 점(갑 제33호증의2 2면) 등을 고려하면, 전문 의료계의 통상적 입장에서 비만대사수술이 고혈압, 당뇨, 간기능질환 등의 치료에 효과가 있고 안전성도 인정된다고 평가하여 수용하고 있는 것으로 보인다.
라) 비만에 의하여 발생한 당뇨, 고혈압, 간기능질환 등을 특약상 보험금 지급 대상에서 배제하고자 하였다면, 그와 같은 명시적인 조항을 이 사건 포괄적 질병담보 특약에서와 같이 기재하였어야 하나, 피고는 그러한 명시적 조항을 두지 않았다. 이 경우, 작성자불이익 원칙, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에 근거하여, 원고들에게 유리하게 비만에 의한 합병증으로 발생하는 각 질환의 경우도 특약상 담보 대상이 되는 질병에 포함된다고 해석하여야 한다.
마) 피고는 원고들이 각 1회 받은 수술이 여러 질병을 치료할 목적이었다는 이유로, 다수의 질병에 대한 보험금 합계액을 전부 받는 것은 타당하지 않다는 취지로 주장한다. 그러나 위와 같은 경우를 배제하기 위하여 통상의 경우 보험금 지급에 관한 세부 규정에서 ‘동시에 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 수술 1회로 간주하여 1회의 질병수술비만 지급한다’는 내용의 규정을 두고 있는데, 이 사건 특정질병담보 특약은 물론 이 사건 특정질병담보 특약이 준용하는 보통약관에도 그와 같은 취지의 내용을 기재한 조항은 없다. 위와 같이 1회의 수술로 여러 질병을 치료하는 경우 보험금 지급이 제한될 수 있다는 점에 관하여 명시된 내용이 없어 불명확한 이상, 원고들에게 불리하게 해석하여야 할 이유는 없으므로, 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.
바) 피고는 원고들이 미용 목적으로 위해 이 사건 수술들을 받았을 수도 있으므로 원고들에게 보험금을 지급할 수 없다는 취지로도 주장하나, 갑 제5 내지 13호증의 각 기재에 의하면, 원고 C, D의 각 진단서에는 원고 C, D가 받은 위 절제 수술이 미용목적이 아니라고 명시되어 있고, 원고 A, B의 각 진단서에도 질병의 치료를 목적으로 수술을 시행한 것이라고 의사가 소견을 밝히고 있다. 따라서 원고들이 이 사건 수술들을 질병 치료 목적이 아닌, 미용 목적에 의하여 받았다는 취지의 피고 주장은 이유 없다.
2) 수술의 필요성 인정 여부
갑 제5, 9, 11, 13호증의 각 기재, 이 법원의 M병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 회신결과에 의하면, 각 원고들 모두 약물요법, 생활습관의 개선을 시도하였으나 질환이 개선되지 않아 이 사건 수술들을 시행받은 사실, 감정의가 원고들 모두 이 사건 수술들이 필요하였다고 소견을 밝힌 사실, 앞서 인정 사실에서 본 바와 같이 원고들은 모두 비만대사수술이 권고되는 기준(BMI지수 30 이상이면서 동반 질환이 1개 이상인 경우)을 충족하였던 사실이 각 인정된다. 위와 같은 사실들에 비추어 볼 때, 원고들에게 이 사건 수술을 받을 필요성도 있었다고 인정된다.
다. 소결
따라서 피고는 보험금으로서 원고 A에게 33,000,000원(= 원고 A가 구하는 보험금 38,000,000원 - ‘질병수술(1-5종)보장 특별약관’에서 정한 보험가입금 5,000,000원), 원고 B에게 보험금 16,000,000원, 원고 C에게 10,200,000원(= 원고 C이 구하는 보험금 15,200,000원 - ‘질병수술(1-5종)보장 특별약관’에서 정한 보험가입금 5,000,000원), 원고 D에게 7,500,000원(= 12,800,000원 - ‘질병수술(1-5종)보장 특별약관’에서 정한 보험가입금 5,000,000원 - ‘질병수술보장 특별약관’에서 정한 보험가입금 100,000원 - ‘질병수술(갱신형)보장 특별약관’에서 정한 보험가입금 200,000원) 및 각 이에 대하여 이 사건 소장 부본이 송달된 다음날인 2024. 5. 3.부터 피고가 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2026. 1. 15.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
결론
그렇다면 원고 B의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고 A, C, D의 각 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 각 인용하고, 나머지 각 청구는 이유 없어 이를 각 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 이희기
관련 판례
Footnotes
-
BMI 지수(체질량지수)란, 몸무게(kg)를 신장의 제곱(m²)으로 나눈 값으로, 비만 여부를 판단함에 활용되는 지표이다. ↩
-
위를 수직방향을 따라 약 80% 절제하여 위 용적을 감소시키는 수술방법을 의미한다. ↩
-
약 30ml 용적의 작은 위 주머니를 형성하여, 주머니가 잔여 위와 상부 소장 일부를 우회하도록 소장의 일부를 잘라서 작은 위 주머니와 바로 연결시키는 수술을 의미한다. ↩
-
갑 제13호증의 3의 기재된 원고 D의 진단서에는 “합병증을 동반하지 않는 2형 당뇨병(E11.9)“가 포함되어 있으나, 이 법원의 2025. 9. 4.자 감정촉탁회신결과(3~4면 참조)에 의하면, D에 대한 진료기록상 당뇨병 투약 기록이 없고, HbA1c 수치가 모두 6.5 이하로 당뇨진단에 합당한 근거가 없다고 감정의가 소견을 밝힌 것을 확인할 수 있으므로, 원고 D의 진단 질병 중 당뇨병은 인정하지 않는다. ↩
-
의료법 제54조에 설치된 위원회로 신의료기술의 안전성, 유효성 등에 관하여 심의하는 기관이다. ↩