정의
보험약관에서 ‘수술’은 의사가 특정 질병이나 상해의 치료를 직접 목적으로 의료기관에서 그 관리 아래 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위를 말한다. 진단·검사 목적 시술이나 흡인·천자 등 경미한 처치는 제외된다.
상세 설명
수술비 특약처럼 ‘수술을 받았는지’가 곧 보험금 지급 사유가 되는 담보가 많아, 약관은 수술의 범위를 별도 정의 조항으로 못박아 둔다. 표준약관은 포함 대상과 제외 대상을 열거하는 방식을 쓴다.
절단(부위를 잘라내는 것)과 절제(부위를 잘라 없애는 것)가 핵심 개념이고, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성·치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함 범위에 들어간다. 반대로 흡인·천자, 신경 차단(block), 진단·검사만을 위한 시술은 절단·절제에 해당하지 않아 제외된다.
실무에서는 고주파절제술·냉동절제술·색전술처럼 전통적 ‘칼로 자르는’ 수술과 다른 최신 시술이 절단·절제에 해당하는지를 두고 분쟁이 잦다. 하급심은 대체로 ‘기구를 사용해 생체에 절단·절제와 유사한 조작을 가하는 행위’까지 넓게 해석해 수술로 인정하는 경향을 보인다.
보험 관련 쟁점
- 고주파절제술·냉동절제술 등 비침습적 최신 시술이 ‘수술’에 해당하는지 — 하급심은 ‘절제와 유사한 조작’으로 폭넓게 인정하는 추세
- 진단·검사 목적 시술(조직검사, 내시경 용종절제 등)은 원칙적으로 수술비 지급 대상이 아니나, 치료 목적이 함께 인정되면 다툼이 생김
- 예방적 절제술(예: 유방암 환자의 예방적 난소절제술)이 ‘해당 질병의 직접 치료 목적’으로 인정되는지 여부
관련 법규·근거
개별 법조문이 아니라 생명보험협회·손해보험협회의 질병·상해보험 표준약관 ‘수술의 정의’ 조항이 근거다.
참고자료
- 보험연구원, 양승현·손민숙, “수술 관련 분쟁 사례 연구”(연구보고서 2023-13) 참고해 절단·절제 해석 판례 경향 재구성
- 유방암·난소절제술 관련 분쟁조정 사례 참고