2022가단5004635-서울중앙지방법원-2024.11.06

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갑상선결절,고주파절제술,수술해당여부,보험약관해석,치료필요성,의사재량,절단절제,흡인천자구별,질병수술비,약관작성자불이익

핵심 요약 (Quick Summary)

갑상선 결절 고주파절제술은 결절을 제거한다는 점에서 절단·절제와 그 효과가 동일하고 흡인·천자에 해당하지 않으므로 보험약관상 ‘수술’에 해당하며, 주치의·감정의가 인정한 치료 필요성을 뒤집을 반증이 없는 한 보험사는 수술보험금을 지급하여야 한다.

원고가 갑상선 결절 진단 후 결절이 6.9mm×3.7mm에서 12.5mm×4.0mm로 커지고 목부위 이물감·불편감이 발생하자 고주파절제술을 받고 3개 보험사에 보험금을 청구한 사안에서, 법원은 고주파절제술이 이 사건 각 보험약관에서 말하는 ‘수술’에 해당하고 치료의 필요성도 인정된다고 판단하여, 피고들에게 각 보험금(10,300,000원·30,300,000원·20,300,000원)과 지연손해금의 지급을 명하였다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 갑상선 결절 고주파절제술이 보험약관상 ‘수술’에 해당하는가?

해당한다. 고주파절제술은 바늘을 삽입한 다음 고주파 영역에서 전류를 통하게 하여 발생하는 마찰열로 조직을 괴사시켜 서서히 결절을 제거하는 것으로, 결절을 제거한다는 점에서 절단·절제와 그 효과가 동일하고, 바늘을 통해 액체를 뽑아내거나 주입하는 흡인·천자에 해당한다고 보기 어려우므로 약관상 ‘수술’에 해당한다.

Q2. 보험약관에서 수술에서 제외되는 경우는?

흡인·천자 등의 조치, 신경차단, 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사)이 제외된다. 일부 약관이 이와 같이 수술에서 제외되는 경우를 정하고 있으나, 고주파절제술은 이러한 제외 사유에 해당하지 않는다.

Q3. 치료의 필요성 판단 주체는 누구인가?

약관상 판단 주체는 ‘의사’이지만, 주치의의 판단에 전적으로 기속되는 것은 아니다. ‘객관적인 관점에서 평가할 때, 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우’를 의미한다고 해석함이 상당하다.

Q4. 주치의가 수술이 필요하다고 판단하면 보험금을 받을 수 있는가?

원칙적으로 받을 수 있다. 환자를 직접 진료한 주치의가 수술이 필요하다고 판단한 경우 그 판단은 그 자체로 수술의 필요성에 대한 유력한 증거가 되므로, 이를 부인하는 보험사가 수술의 필요성에 의심을 품을 수 있을 정도의 반증을 하여야 한다.

실무 시사점

1. 고주파절제술은 수술에 해당: 절단·절제와 실질적으로 동일하고 흡인·천자에 해당하지 않아 약관상 수술 제외 사유에 해당하지 않는다.
2. 약관 해석의 원칙: 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 경우 고객에게 유리하게 해석해야 하며, 흡인·천자 등을 수술에서 제외한다고 밝힌 경우 그 이외에 기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 행위는 ‘수술’에 해당한다고 적극적으로 해석하는 것이 작성자 불이익의 원칙에 부합한다.
3. 치료 필요성의 입증: 주치의의 판단은 유력한 증거이며, 보험사가 이를 부인하려면 상당한 반증이 필요하다.
4. 결절 크기 증가와 증상 발생: 결절의 크기가 증가하여 이물감·불편감 등 증상이 발생한 경우 고주파절제술의 의학적 필요성이 인정된다.

판결문 원문

서울중앙지방법원 판결

항목	내용
사건	2022가단5004635 보험금
원고	A
소송대리인 변호사 최혜원
피고	1. B 주식회사

2. C 주식회사
   소송대리인 법무법인 공정 담당변호사 조민주, 박주영
3. D 주식회사
   1, 3의 소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 김수경, 송호섭 |
   | 변론종결 | 2024. 8. 14. |
   | 판결선고 | 2024. 11. 6. |

주문

1. 원고에게,

가. 피고 B 주식회사는 10,300,000원 및 이에 대한 2021. 10. 13.부터 2022. 1. 24.까지는 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을,

나. 피고 C 주식회사는 30,300,000원 및 이에 대한 2021. 10. 13.부터 2022. 1. 24.까지는 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을,

다. 피고 D 주식회사는 20,300,000원 및 이에 대한 2021. 11. 8.부터 2022. 1. 24.까지는 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을

각 지급하라.

2. 소송비용은 피고들이 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주문과 같다.

이유

1. 인정사실

가. 원고는 보험업을 영위하는 피고들과 사이에 아래 표 ‘보험가입일’란 기재 각 날짜에 피보험자를 원고로 정하여 피보험자가 갑상선 질환으로 수술을 받는 경우 ‘가입담보’란 기재 각 돈을 보험금으로 지급받는 내용의 ‘상품명’란 기재 각 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다).

보험자	상품명	보험가입일	가입 담보
피고 B	E	2020.3.23.	64대질병수술비보장특별약관(특정15대질병수술비보장): 1,000만 원
질병수술비보장특별약관: 30만 원
피고 C	F	2020.3.23.	77대질병수술비(204대질병수술보장)특별약관: 3,000만 원
질병수술비특별약관: 30만 원
피고 D	G	2020.3.23.	71대질병수술(22대특정질병수술)보장특약: 2,000만 원
질병수술보장특약: 30만 원

나. 이 사건 각 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 각 보험약관’이라 한다)에는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받는 경우에는 보험금을 지급한다는 내용이 있고, ‘수술’에 관하여 거의 동일하게 아래와 같은 내용으로 규정하고 있다.

이 특별약관에서 ‘수술’이라 함은 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

다. 원고는 전주시 소재 H병원에서 2020. 4. 1. 갑상선질환인 “기타 비독성고이터(E04)“진단을 받고, 이후 2021. 10. 5. 입원하여 고주파절제술(바늘처럼 생긴 고주파 전극을 갑상선 종양내부에 삽입하고 전극에 고주파를 발생시켜 결절의 크기를 줄여주고 종양을 괴사시키는 치료법, 이하 ‘이 사건 절제술’이라 한다)을 받은 후 당일 퇴원하였다.

라. 피고들의 보통약관은 보험금 청구일부터 3영업일이 지나면 지연손해금을 지급하도록 정하고 있다. 원고는 피고 B 및 C에 대하여는 2021. 10. 6.에, 피고 D에 대하여는 2021. 11. 2.에 각각 보험금을 청구하였다.

(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5호증(가지번호 포함, 이하 가지번호를 특정하지 않는 한 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

원고는 병원을 방문하여 의사로부터 갑상선질환을 진단받고 이 사건 절제술을 받았는바, 이는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 해당한다. 이 사건 각 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다 할 것이므로, 피고들은 원고에게 보험금으로 청구취지 기재 각 돈을 지급할 의무가 있다.

나. 피고들의 주장

이 사건 절제술은 이 사건 보험약관에서 정한 수술에 해당하지 아니하고, 이 사건 절제술로 원고의 갑상선 결절을 치료할 필요성도 인정되지 아니한다.

3. 판단

가. 이 사건 절제술이 수술에 해당하는지 여부

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 등 참조).

위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 각 보험약관은 ‘수술’이라 함은 의사, 치과의사의 면허를 가진 자가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것이라고 광범위하게 정의하고 있으면서, 일부 약관의 경우 수술에서 제외되는 경우를 정하고 있으나 이 경우에도 흡인, 천자 등의 조치, 신경차단, 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사)을 예외적으로 수술에서 제외하고 있는 점, ② 이 사건 절제술은 바늘을 삽입한 다음 고주파 영역에서 전류를 통하게 하여 발생하는 마찰열로 조직을 괴사시켜 서서히 결절을 제거하는 것으로, 시간상의 차이는 있으나 결절을 제거한다는 점에서 절단, 절제와 그 효과가 동일하고, 바늘을 통해 액체를 뽑아내거나 주입하는 흡인, 천자에 해당한다고 보기는 어려운 점, ③ 흡인, 천자, 신경차단 등을 ‘수술’에 포함하지 않는다고 약관을 통해 밝힌 경우 평균적인 고객의 이해가능성에 비추어 그 이외에 기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 행위는 모두 ‘수술’에 해당한다고 적극적으로 해석하는 것이 약관해석에 있어서의 작성자 불이익의 원칙에도 부합하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 절제술은 이 사건 각 보험약관에서 말하는 ‘수술’에 해당한다고 봄이 타당하다.

나. 이 사건 절제술의 필요성 여부

이 사건 각 보험약관은 보험금 지급대상이 되는 수술의 정의에 관하여 ‘의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우’를 전제로 하고 있으므로, 보험금 지급대상이 되는 수술에 해당하려면 ‘수술을 통한 치료의 필요성’, 즉 이 사건에서는 이 사건 절제술로 갑상선 질환을 치료할 필요성이 인정되어야 한다.

한편, 이 사건 각 보험약관은 수술을 통한 치료의 필요성 판단 주체를 ‘의사’로 규정하고 있으나, 수술을 통한 치료의 필요성 판단은 주치의 또는 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라 ‘객관적인 관점에서 평가할 때, 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우’를 의미한다고 해석함이 상당하다. 다만, 환자를 직접 진료한 의사인 주치의가 수술이 필요하다고 판단한 경우에 위 판단은 그 자체로 수술의 필요성에 대한 유력한 증거가 될 수 있으므로, 이를 부인하는 상대방이 수술의 필요성에 의심을 품을 수 있을 정도의 반증을 하여야 한다.

위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 갑 제2, 5, 13호증의 각 기재, 이 법원의 I협회 의료감정원에 대한 감정촉탁결과, H병원의 이 법원에 대한 사실조회회신 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들, 즉 ① 원고는 2020. 3. 30. 목 부음 등을 호소하며 H병원에 내원하여 같은 날 미세침흡인세포조직검사와 갑상선기능검사를 받았는데, 검사결과 갑상선 좌측 상부에 6.9mm×3.7mm 크기의 결절이 존재한다고 나와 2020. 4. 1. 갑상선질환인 “기타 비독성고이터(E04)“진단을 받고 약물을 처방받은 점, ② 원고는 그로부터 약 1년 6개월 후인 2021. 10. 5. 목부위 이물감 및 침을 삼킬 때의 불편감 등을 호소하며 H병원에 내원하여 갑상선기능검사를 받았고, 검사결과 위 결절이 12.5mm×4.0mm로 커진 것으로 확인된 점, ③ 원고는 위 검사결과를 토대로 2021. 10. 5. 이 사건 절제술을 받은 점, ④ 감정의는 ‘(원고의) 갑상선 결절의 위치는 좌측 상부에 위치하며 불규칙한 경계를 보이는 고형 결절이므로 결절의 커지는 속도에 따라 인접 조직 혹은 갑상선 피막에 대한 접촉으로 통증, 이물감 등의 증상을 나타낼 가능성이 있음’, ‘다른 치료방법은 고려할 만한 것이 없고, 다만 고주파 절제술을 시행하기에 앞서 1번 더 양성 결절인지에 대한 확인을 위해 미세침흡인술 시행이 필요하였다고 판단됨’, ‘갑상선의 상부는 중간 부분에 비해 두께가 얇기 때문에 여기에 발생한 결절은 크기가 증가되는 속도에 따라 증상을 유발할 가능성이 있기에 고주파 열치료술을 실시한 의학적인 필요는 증상 여부에 따라야 할 것임’, ‘결절의 크기 증가에 따른 증상(압박증상 느낌)이 있었기 때문에 고주파 절제술이 필요하다고 판단한 주치의의 판단은 잘못되었다고 할 수 없음’이라는 의견을 밝힌 점 등을 종합하면, 피고들이 주장하는 사정들과 제출한 증거들만으로는 원고의 갑상선 결절의 치료를 위하여 이 사건 절제술이 필요하다는 치료의사의 판단이 합리적인 재량의 범위를 벗어났다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 반증이 없다. 결국 피고들은 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 보험금으로 위 인정사실 표의 ‘가입담보’란 기재 각 돈을 지급할 의무가 있다.

다. 소결

따라서 원고에게, 피고 B은 보험금 10,300,000원 및 이에 대하여 원고의 보험금 청구일로부터 3영업일이 경과한 이후인 2021. 10. 13.부터 이 사건 소장 부본 송달일임이 기록상 명백한 2022. 1. 24.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을, 피고 C은 보험금 30,300,000원 및 이에 대하여 원고의 보험금 청구일로부터 3영업일이 경과한 이후인 2021. 10. 13.부터 이 사건 소장 부본 송달일임이 기록상 명백한 2022. 1. 24.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을, 피고 D은 보험금 20,300,000원 및 이에 대하여 원고의 보험금 청구일로부터 3영업일이 경과한 이후인 2021. 11. 8.부터 이 사건 소장 부본 송달일임이 기록상 명백한 2022. 1. 24.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 피고들에 대한 청구는 이유 있으므로 이를 모두 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.¹

판사 이건희

판결문 원문보기

관련 판례

• 2023나2009403-서울고등법원-2024.02.01
• 2024가단5161808-서울중앙지방법원-2026.01.15

Footnotes

1. 피고 B, D의 2024. 4. 16.자 사실조회신청은 채택을 취소하고 신청을 기각한다. ↩