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부당이득반환,후유장해보험금,지급요건미충족,입증책임,신체감정,화해계약,상해보험,척수손상,영구장해,경추부염좌
핵심 요약 (Quick Summary)
보험자가 피보험자의 청구에 따라 보험금을 지급한 후 지급요건 미충족을 이유로 부당이득반환을 청구하는 경우, 보험금 지급요건을 충족하지 못하였음은 보험자가 입증하여야 한다.
원고 보험회사가 2015. 7. 18. 교통사고를 당한 피고에게 2018. 4. 2. 상해보험금 450,593,844원을 지급한 뒤, 피고의 상해가 ‘경추부 염좌’로 경미하여 영구적인 후유장해에 해당하지 않는다며 보험금 전액의 부당이득반환을 청구한 사안이다. 법원은 원고가 제출한 증거(사고일로부터 7년 이상 경과하여 시행된 신체감정 결과)만으로는 지급요건 미충족을 인정하기 부족하다고 보았다. 또한 이와 상반되는 복수의 의학적 소견(발목·발가락 관절강직 및 척수 손상에 따른 영구장해 진단, 노동력 상실률 43.5% 등)이 확인된다고 보아 원고의 청구를 기각하였다.
자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 보험회사가 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있는가?
원칙적으로 가능하다. 피보험자의 청구에 따라 보험자가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우에는 특별한 사정이 없는 한 피보험자는 그 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다. 다만 보험계약에서 정한 보험금 지급에 관한 합의에 따라 보험금이 지급된 이상, 지급요건을 충족하지 못하였음은 보험자가 입증하여야 한다.
Q2. 지급 심사 단계에서 지급요건 미충족을 밝히지 못하고 지급했다면 달리 볼 수 있는가?
아니다. 보험자가 피보험자로부터 제출받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료 지급에 관한 심사를 한다. 이 단계에서 지급요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다고 하여 달리 볼 것이 아니다(대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다7626 판결 등 참조).
Q3. 사고 후 7년 이상 지나 시행된 신체감정 결과만으로 지급요건 미충족을 입증할 수 있는가?
부족하다. 법원은 원고 제출 신체감정이 사고일로부터 7년 이상 경과하여 시행되었다고 보았다. 이와 상반되는 복수의 의학적 소견(영구장해 진단, 노동력 상실률 43.5%, 여명 기간까지 보조기 필요 등)이 확인된다. 이러한 점에 비추어, 그 기재만으로는 보험금이 지급요건을 충족하지 못한 채 지급되었다고 인정하기 부족하다고 판단하였다.
Q4. ‘보험금 산정결과에 따른 지급요청서’가 화해계약에 해당하여 소 제기가 금지되는가?
아니다. 화해계약에 반하는 내용의 소가 제기되었다 하여 곧바로 그 소가 부적법하다고 볼 수는 없고, 지급요청서 기재 내용에 제소를 금지하는 취지가 포함된다고 보기도 어렵다고 판단하였다.
실무 시사점
- 입증책임은 보험자에게: 보험금 지급 후 부당이득반환을 청구하려면 지급요건 미충족 사실을 보험자가 입증해야 하며, 지급 심사 단계에서 이를 밝히지 못했다는 사정은 결론에 영향이 없다.
- 상반되는 의학적 소견의 존재: 보험자 측 증거와 상반되는 복수의 의학적 소견(영구장해 진단, 척수 손상 등)이 확인되면 지급요건 미충족 입증이 인정되기 어렵다.
- 신체감정 시점의 증거력 한계: 사고일로부터 장기간(본건 7년 이상) 경과한 후 시행된 신체감정 결과는 단독으로는 증거력이 제한적이다.
- 지급요청서와 화해계약: 보험금 산정결과에 따른 지급요청서에 향후 이의·소송제기를 하지 않겠다는 취지가 기재되어 있어도, 그것만으로 제소 자체가 금지되거나 소가 부적법해지는 것은 아니다.
판결문 원문
서울중앙지방법원 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2023가단5234433 부당이득금반환 |
| 원고 | 주식회사 A (소송대리인 법무법인 명석, 담당변호사 임윤정) |
| 피고 | B (소송대리인 변호사 김경남) |
| 변론종결 | 2024. 3. 27. |
| 판결선고 | 2024. 5. 1. |
주문
- 원고의 청구를 기각한다.
- 소송비용은 원고가 부담한다.
청구취지
피고는 원고에게 450,593,844원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 사안의 개요
가. 다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 경우 이를 포함. 이하 같다)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.
- 피고는 2012. 11. 5. 원고와 아래와 같은 내용을 골자로 하는 상해보험(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다) 계약을 체결하였다.
보 험 명: C
보험기간: 2012. 11. 5. 16:00 ~ 2015. 11. 5. 16:00
보험계약자 및 피보험자: 피고
주요 담보 내용
- ① 상해사망 및 50% 이상 고도후유장해보험금: 가입금액 50,000,000원
- ② 일반상해 사망 특별약관: 가입금액 250,000,000원
- ③ 일반상해 50% 이상 후유장해 특별약관: 사고발생일부터 특정 연간 매월 보험가입금액 4,000,000원씩
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- 피고가 운전하던 (차량번호 1 생략) 차량과 다른 차량이 충돌하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)가 발생하였고, 이에 피고가 별지 기재와 같은 내용으로 이 사건 보험금을 청구하자, 원고는 이 사건 사고로 인하여 피고가 입은 상해가 이 사건 보험계약 ①, ③항의 지급요건을 충족한다고 보아 원고의 위 청구를 받아들여 2018. 4. 2. 피고에게 보험금 450,593,844원을 지급하였다.
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나. 이에 원고는, 이 사건 사고로 인한 피고의 상해가 ‘경추부 염좌’로 경부통과 경미한 사지 부전마비 정도의 증상만이 남아 있어 영구적인 후유장해는 인정되지 아니하기에 이 사건 보험계약 ①, ③항의 지급요건을 충족하지 못하였음이 밝혀졌으니, 피고가 원고로부터 지급받은 이 사건 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다고 주장한다.
2. 판단
가. 본안 전 항변
피고는, 별지 기재와 같이 작성한 ‘보험금 산정결과에 따른 지급요청서’에 기하여 원·피고 사이에 일종의 화해계약이 성립하였기에 이 사건 소는 권리보호의 이익이 없어 부적법하다고 주장한다. 그러나 화해계약에 반하는 내용의 소가 제기되었다 하여 곧바로 그 소가 부적법하다고 볼 수는 없으므로(별지 기재 내용에 원고의 이 사건 청구와 같은 제소를 금지하는 취지가 포함된다고 보기도 어렵다), 위 항변은 그 자체로 이유 없다.
나. 본안
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피보험자의 청구에 따라 보험자가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우에는 특별한 사정이 없는 한 피보험자는 그 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다. 이때 보험자가 피보험자로부터 제출받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다고 하여 달리 볼 것이 아니다(대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다7626 판결 등 참조). 다만, 앞서 본 바와 같이 원고와 피고 사이의 이 사건 보험계약에서 정한 보험금 지급에 관한 합의에 따라 보험금이 지급된 이상 부당이득반환청구를 함에 있어서 보험금 지급요건을 충족하지 못하였음은 원고가 입증하여야 한다.
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이에 원고는 청구원인에 관한 주된 증거로 갑 제5호증(원·피고 사이 별도 소송(서울북부지방법원 2021가단113635. 이하, ‘관련소송’이라 한다)에서 이루어진 피고에 대한 2건의 신체감정결과 중 일부(2022. 8. 25. 시행)로 앞서 본 원고 주장에 부합함)을 제출하였다. 그런데 한편, 갑 제3호증, 을 제3 내지 11호증의 각 기재에 의하면, ① 피고는 이 사건 보험금 청구에 앞서 2017. 5. 24. D병원 담당의로부터 “(맥브라이드 방식의 후유장해등급을 적용한 진단 내용에 따를 때) ㉠ 우측 발목에 관하여는 관절강직/족관절(Ankle)에서 부분적 강직으로 약 23%의 노동력 상실이 있고, ㉡ 좌측 발목 또한 관절강직/족관절(Ankle)에서 부분적 강직으로 약 23%의 노동력 상실이 있으며, ㉢ 우측 발가락에 대하여는 관절강직/족지(Toe)에서 부분적 강직으로 인해 엄지발가락에 근위관절의 운동범위 제한으로 약 4%의 노동력 상실이, 원위 관절의 운동 범위 제한으로 약 2%의 노동력 상실이 있고, ㉣ 좌측 발가락에 대하여는 관절강직/족지(Toe)에서 부분적 강직으로 인해 엄지발가락에 근위관절의 운동범위 제한으로 약 4%의 노동력 상실이, 원위 관절의 운동 범위 제한으로 약 2%의 노동력 상실이 있고, ㉤ 척수 손상에 대하여는 두부, 뇌, 척수(Head, Brain, Spinal Cord)에서, 운동실조증 또는 대마비성 실조증으로 15%의 노동력 상실이 있으며, 모두 영구장해로 판단된다”는 후유장해 진단을 받은 바 있고, ② 관련소송에서 진행된 피고에 대한 다른 신체감정결과에 따르면, “피고가 사고 이후 척수 손상으로 인하여 통증과 불완전 사지마비 증상을 겪고 있는데, 척수 손상은 중추 신경계 손상으로서 영구 장해에 해당하여 여명 기간까지 대증치료가 필요하고, 피고의 후유장해는 맥브라이드 항목에서 두부, 뇌, 척수 IX, B의 2와 3의 중간 정도로 판단되어 노동력 상실률은 43.5%이고, 여명 비율은 90%로 여명의 감소는 10%로 판단되며, 보조기(양측 무릎-발목-발 보조기 및 정형 신발)가 여명 기간까지 필요하다”는 것임을 알 수 있다.
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이처럼 이 사건 사고로 인한 피고의 상해 정도에 관하여 갑 제5호증의 그것과 상반되는 복수의 의학적 소견이 확인되고, 갑 제5호증의 신체감정은 이 사건 사고일로로부터 7년 이상 경과하여 시행된 점 등에 비추어 볼 때, 갑 제5호증의 기재만으로 이 사건 보험금이 그 지급요건을 충족하지 못한 채 지급되었다는 점을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.
판사 이국현
별지
상기 본인은 ㈜A에 가입한 “C”의 수익자로 아래와 같이 보험금 지급을 요청합니다.
이 보험금 지급요청은 B의 자발적인 의사로 귀사 ㈜A에 적극적으로 요청하는 것이고, 향후 이와 관련된 어떠한 이의나 소송제기를 하지 않을 것을 확약합니다.
(요 청 사 항)
사고번호 : E
2015.07.18 발생한 교통사고로 인해 경수손상, 경수손상의 후유증, 상세불명의 사지마비 등 진단으로 지속적인 재활치료 시행 후 2017.05.24. 우측 족관절 1/4이하 운동범위 제한(20%), 우측 1,2,3,4,5족지 1/2이하 운동범위 제한(20%), 좌측 족관절 1/4이하 운동범위 제한(20%), 좌측 1,2,3,4,5족지 1/2이하 운동범위 제한 총 80% 후유장해 진단 후 보험금 청구함.
본건 사고에 대해 교통사고 발생사실에 대한 별다른 이견이 없고 장해상태에 대한 상호간의 주장내용이 상이하여 제3의료기관 동시감정 또는 의료검토 결과에 따른 소송진행 등의 분쟁이 예상되나 피보험자는 추가적인 진행을 원치 않으며 원만한 종결을 원하여 50%이상고도후유장해보험금 담보 및 일반상해50%이상후유장해 특별약관 일시불 지급하여 합계 보험금 사억오천만원(450,000,000) 지급을 설명 듣고 이에 보험금 지급을 요청함.(지연이자 별도지급)
이와 관련된 일체의 민,형사상의 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.