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핵심 요약
요양병원에서의 자닥신·압노바·셀레나제·고주파 온열치료 등은 면역력 강화·보조적 기능에 불과하여 보험약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원한 때’에 해당하지 않으며, 입원의 필요성도 객관적으로 인정되지 않으므로 암 입원비 보험금 지급대상이 아니다.
원고는 서울대학교병원에서 8차례 항암치료를 받으면서 동시에 C병원(요양병원)에 입원하여 자닥신·압노바·셀레나제·고주파 온열 암치료 등을 받았고, 이를 근거로 피고에게 암 입원비 55,580,000원을 청구하였다. 법원은 ① C병원에서의 치료는 면역력 강화·보조적 기능에 불과하여 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료’로 단정하기 어렵고, ② 암의 크기 감소는 서울대학교병원의 항암치료에 기인할 가능성이 높으며, ③ 원고가 일상생활·산책·외출이 가능하였고 서울대학교병원에서도 항암치료 후 입원치료가 필요한 상태가 아니었다고 회신한 점 등을 종합하여, C병원 입원이 약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원한 때’에 해당하지 않는다고 판단, 원고의 항소를 기각하였다.
자주 검색되는 질문(FAQ)
Q1. 요양병원에서의 면역치료(자닥신 등)를 위한 입원이 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하는가?
자닥신 등 요양병원 면역치료는 면역력 강화·보조적 기능에 불과하여 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료’로 볼 수 없다.
법원은 자닥신·압노바·셀레나제·고주파 온열치료 등은 면역력 강화나 암 치료에 보조적 기능을 하는 것에 불과하다고 판단하였다. 원고가 C병원 입원 기간 동안 암 크기가 줄었더라도, 같은 기간 서울대학교병원에서 8차례 항암치료를 받았으므로 암 크기 감소는 항암치료에 기인할 가능성이 높아 C병원 치료의 직접적 효과를 인정하기 어렵다고 보았다.
Q2. ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원한 때’의 의미 범위는 어디까지인가?
암 제거·증식 억제 및 암으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상 호전을 위한 입원은 포함되나, 후유증·합병증 완화, 재발 방지, 생명 연장 등 간접적·보조적 입원은 포함되지 않는다.
법원은 약관 문언을 고객에게 유리하게 해석하더라도, 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료까지만 포함되고, 후유증·합병증 완화, 재발 방지, 생명 연장, 향후 항종양치료를 위한 건강회복 입원 등 간접적 치료는 배제된다고 판시하였다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 취지 참조).
Q3. 의사가 입원의 필요성을 인정하면 보험금 지급사유에 해당하는가?
입원 필요성은 치료의사의 판단만으로 족하지 않고 ‘자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원이 필요했는지’가 객관적으로 심리되어야 한다.
법원은 원고가 혼자 일상생활·식사·산책이 가능하였고 경구제제를 받아 20회 정도 외출·외박까지 가능하였던 점, 서울대학교병원이 항암치료로 인한 부작용·합병증이 없었고 입원치료가 필요한 상태가 아니었다고 회신한 점 등에 비추어 입원의 필요성을 부정하였다.
Q4. 보험사고의 범위를 넓게 해석하면 안 되는 이유는 무엇인가?
보험사고의 범위를 과도하게 확장하면 보험료수입과 보험금지급의 균형이 깨질 위험이 있기 때문이다.
법원은 보험이 대수(大數)의 법칙에 따른 통계학적 기초에 입각하여 보험료수입과 보험금지급의 균형을 유지하는 제도이므로, 보험사고의 범위를 너무 넓게 인정하면 보험회사가 인수한 위험이 과도하게 확장되어 그 균형을 상실할 위험에 처하게 된다고 설시하였다.
실무 시사점
- ‘직접 목적’ 요건의 엄격 해석: 약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원한 때’는 암 제거·증식 억제·중대 병적 증상 호전을 위한 입원에 한정되며, 면역력 강화·보조적 치료·후유증 완화·재발 방지 등 간접적 목적의 입원은 포함되지 않음.
- 요양병원 입원 시 보험금 청구의 한계: 주된 항암치료를 대학병원에서 받으면서 요양병원에서 면역치료 등 보조적 치료를 위해 입원한 경우, 요양병원 입원이 ‘직접 목적’의 입원으로 인정받기 매우 어려움.
- 입원 필요성의 객관적 판단: 의사의 입원 필요성 인정만으로는 부족하고, 환자의 일상생활 능력·통원 가능성·서울대병원 회신 등 객관적 사정을 종합하여 입원 불가피성이 입증되어야 함.
- 대수의 법칙과 보험료·보험금 균형 논리: 보험사고 범위의 과도한 확대는 보험료와 보험금의 균형을 무너뜨리므로, 약관 해석 시 이 점을 고려해야 한다는 법원의 입장을 숙지할 것.
판결문 원문
서울중앙지방법원 제3-1민사부 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2019나51118 보험금 |
| 원고, 항소인 | A |
| 피고, 피항소인 | B 주식회사 |
| 제1심판결 | 서울중앙지방법원 2019. 8. 23. 선고 2017가단5214797 판결 |
| 변론종결 | 2020. 4. 10. |
| 판결선고 | 2020. 5. 15. |
주문
- 원고의 항소를 기각한다.
- 항소비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 55,580,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 제1심판결의 인용
이 법원의 판결 이유는, 원고가 이 법원에서 강조하거나 추가하는 주장에 관하여 다음의 ‘2. 추가 판단’을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
2. 추가 판단
가. 원고의 주장 요지
(1) 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하고 신의성실의 원칙에 따라 해석하여야 하므로, 이 사건 각 약관에서 암 입원비의 지급대상으로 정하고 있는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원한 때’의 의미 역시 위 법리에 따라 해석하여야 한다.
(2) 그런데 전통적 암치료법은 부작용도 많고 완전한 치료법이 아니라는 점에 비추어 보면, 공인된 치료법이 아니라는 이유로 원고가 C 병원에 입원하여 받은 치료가 이 사건 각 약관에서 암 입원비의 지급 대상으로 정하고 있는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원하여 받은 치료’가 아니라고 판단해서는 아니 되고, 적어도 다수의 병원에서 암 치료방법의 하나로 사용되는 것이라면 암 치료방법의 하나로 인정해 주어야 한다.
(3) 그리고 암의 재발을 방지하는 치료는 암치료의 주된 방법이고, 또 암 치료 후 발생한 후유증을 완화하기 위한 치료를 위하여 입원한 것도 암으로부터 발현되는 병적 증상의 호전을 위한 입원이므로 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원으로 보아야 하며, 따라서 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원한 때’의 의미에는 중대한 병적 증상의 호전, 재발 방지, 환자의 생명 연장을 위한 치료를 하기 위한 입원도 포함되어야 하고, 나아가 동일한 내용의 항종양치료가 일정 기간 지속되는 경우에는 종양치료로 인한 후유증을 치료하고 건강을 회복하지 않으면 향후 예정된 항암치료를 받을 수 없는 상황이 된다는 점에 비추어 볼 때, 후유증을 치료하고 건강을 회복하기 위한 치료를 위한 입원이 포함되어 있어도 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원한 때’의 개념에 포함시켜야 할 것이어서, 원고의 C병원에서의 입원치료는 반드시 필요했던 것으로 보아야 하고, 더구나 당시 원고에게는 암이 잔존하는 상태였으므로 그 점에서도 암 치료를 직접 목적으로 한 입원으로 인정해야 한다.
(4) 특히 원고가 C병원에서 받은 치료는 암 덩어리가 존재하는 상태에서 암 덩어리의 크기를 줄이기 위해 여러 가지 치료를 혼합해서 받은 것의 일부이므로, 후유증이나 합병증 치료도 아니고, 암 치료를 직접 목적으로 하는 치료로 보아야 하며, 따라서 그 치료를 위한 입원은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’으로 보아야 한다.
(5) 원고가 C병원에 입원 중 1주일에 2 내지 4회씩 자닥신, 압노바, 셀레나제, 고주파 온열 암치료, 푸로나민, 아연주사 등의 투여 및 처치(이하 원고가 C병원에 입원 중 받은 이들 치료를 통틀어 ‘자닥신 등 치료’라고 한다)가 계속적으로 이루어질 필요성이 있었고, 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적 관찰이 필요한 경우에 해당하였으며, 영양상태 및 섭취음식물과 관련해서도 지속적 관리가 필요하였으므로, 환자인 원고의 통원이 오히려 치료에 불편한 상황이었고, 따라서 원고가 C병원에 입원할 필요성이 있었다.
(6) 입원의 필요성과 적정한 입원기간에 대한 판단 권한은 C병원 의사에게 있는바, 그 의사가 입원의 필요성을 인정하였으므로, C병원에서의 원고의 입원은 이 사건 각 약관에서 암 입원비의 지급 대상으로 정하고 있는 입원으로 보아야 한다.
나. 판단
(1) 그러므로 살피건대, 원고가 주장하는 바와 같이 ‘약관의 뜻이 분명하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.‘는 점은 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항의 규정상 명백하다 할 것이고, 제1심에 제출된 증거들에 원고가 당심에 제출한 증거들을 종합하여 보면, 원고가 C병원에서 받은 자닥신 등 치료가 일부 의사들이 암환자에게 치료법으로 제시하는 치료 중에 속하는 사실, 그 치료로 인하여 원고의 체력회복 등에 일부라도 긍정적인 효과가 있었을 것으로 보이고, 이는 원고의 암 치료에 도움이 되었을 것으로 보이며, 그 당시 원고에게 암 덩어리가 존재하고 있었던 상황이라는 사실, C병원 의사가 원고에게 자닥신 등 치료와 관련하여 입원을 할 필요성이 있다고 판단하였던 것으로 보이는 사실 등은 인정된다.
(2) 그런데 이 사건에서 문제가 되는 것은, 단순히 ‘원고가 C병원에서 받은 자닥신 등 치료가 암 치료에 긍정적 효과가 있는지 여부’나, ‘의사의 입원 필요성 판단에 따라 입원을 하였는지 여부’가 아니라, 원고가 C병원에 입원한 것이 원고와 피고 사이에 체결된 이 사건 각 보험계약에서 보험금 지급사유로 정하고 있는 ‘보험사고’에 해당하는지 여부라 하겠으므로, 이에 관하여 살펴본다.
(3) 살피건대, 보험이란 동질의 경제상의 위험에 놓여 있는 다수인이 하나의 위험단체를 구성하고, 일정한 보험료를 내어 기금을 구성한 후 우연한 사고(즉 보험사고)를 당한 자가 그 기금 가운데서 일정한 금액, 즉 보험금을 받는 제도이고, 이를 위하여 보험단체 내부에서는 일정한 기간 동안에 발생하는 보험사고의 개연율을 측정할 수 있는 이른바 ‘대수(大數)의 법칙’에 따라 통계학적인 기초에 입각하여 보험료수입과 보험금지급이 균형을 유지하도록 하는 것이므로, 사고의 개연율 측정은 보험에 있어서 무척이나 중요한 요소라 할 것이고, 따라서 사고의 개연율 측정의 전제가 되는 ‘보험사고’를 무엇으로 정할 것인지를 명확히 하는 것이 보험제도에 있어서 중요할 수밖에 없는데, 그 보험사고를 무엇으로 할 것인가는 보험자와 보험 가입자 사이의 약정 혹은 그 약정을 일반화해 둔 보험약관에서 정하는 바에 따라 판단해야 할 것이다.
(4) 따라서 이 사건에서도 이 사건 각 약관에서 이 사건 보험금(즉 암 입원비)의 지급사유가 되는 ‘보험사고’로 정하고 있는 사유, 즉 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원하였을 때’의 명확한 의미 해석이 핵심적인 쟁점이 된다 할 것인데, 여기서 말하는 암입원비의 지급사유가 되는 입원의 의미를 너무 넓게 인정하게 되면 보험회사가 보험사고의 개연율을 측정하여 인수한 위험을 과도하게 확장하여 보험료수입과 보험금지급이 균형을 상실할 위험에 처하게 되므로, 위 문언의 의미에 대한 해석과, 약관의 규제에 관한 법률의 취지 등을 종합하여 그 범위를 특정하여야 할 것이다.
(5) 그러므로 보건대, 비록 위 문언의 의미가 명백하지 아니한 부분이 있어 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에 따라 고객에게 유리하게 해석되어야 하고, 그래서 위 문언의 의미를 ‘암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료를 위한 입원’에만 한정되는 것이 아니라, ‘암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료’를 위한 입원을 포함한다고 보아야 할 것이어도, ① ‘암 자체로 인한 후유증이나 합병증, 혹은 암 치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원’까지 포함된다고 볼 수는 없다 할 것이며(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결의 취지 참조), ② 위 문언상 암의 치료를 ‘직접’ 목적으로 하여야 한다는 점에 비추어 보면, 암의 치료에 도움이 되는 ‘간접적 치료’를 위한 입원은 배제되어야 할 것이므로, 간접적인 치료, 후유증 완화 내지 합병증 치료를 위한 것이라고 보아야 할 수밖에 없는 암의 재발 방지, 환자의 생명 연장, 동일한 내용의 항종양치료가 지속되는 경우에 향후의 항종양치료를 위한 건강회복을 위한 치료 내지 입원, 암치료 후 발생한 후유증을 완화하기 위한 치료를 위하여 입원을 한 경우에는 이를 가지고 보험금 지급사유가 된다고 단정할 수는 없을 것이다.
(6) 또 ‘입원’이라 함은, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 하지만, 근본적으로 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우거나, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것이므로(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조), 이러한 입원의 필요성이 인정되지 아니하는 경우, 즉 그 환자의 상태에 비추어 보았을 때 입원치료를 하지 아니하여도 가능한 치료를 하면서 입원치료를 한 경우라면, 이를 들어 이 사건 각 약관에서 보험금 지급사유로 정하고 있는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원하였을 때’에 해당한다고 볼 수는 없을 것이어서(원고가 내세우는 서울고등법원 2011나11377호 사건의 내용을 보아도, 피보험자가 보인 후유증의 정도에 비추어 볼 때 입원이 피보험자에게 예정된 항암 약물치료에 필수불가결하다고 판단되므로 입원의 필요성이 있다고 인정된다는 취지로 보인다), 그 점에서도 이 사건 각 약관에서 정하고 있는 암 보험금 지급사유가 발생하였다고 인정할 수는 없을 것이고, 이 사건 각 약관에서 입원을 정의하면서 ‘대한민국 내 의사 등에 의하여 암의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말한다’는 취지로 규정하고 있는 점에 비추어 보면, 이러한 입원의 필요성 판단은 치료의사의 판단만으로 족하다고 볼 수는 없고, 과연 ‘자택 등에서의 치료가 곤란하여 입원의 필요성이 있었는지’ 여부가 객관적으로 심리되어야만 할 것이다.
(7) 위 법리들에 비추어 이 사건을 살피건대, ① 우선 원고가 C병원에서 받은 자닥신 등 치료법은 대부분 환자의 면역력을 강화하거나 암 치료에 보조적인 기능을 하는 것들로 보이는 점 및 비록 원고가 C병원에서 입원한 기간 동안 암의 크기가 줄어들기는 하였지만, 그 동안 원고가 서울대학교병원에서 8차례에 걸쳐 항암치료를 받았기에, 서울대학교병원에서의 위 항암치료 결과 암의 크기가 줄어들었을 가능성이 높다는 점에 비추었을 때, 원고가 C병원에서 받은 자닥신 등 치료가 암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료라고 단정하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없는데, ② 간접적인 암 치료 내지는 후유증 완화 내지 합병증 치료를 위한 치료는 이 사건 암 보험금 지급사유가 되지 못하는 점은 위에서 살핀 바와 같으므로, 원고가 C병원에 입원 중 받은 자닥신 등 치료가 다수의 병원에서 암 치료방법의 하나로 사용되는 것이라고 할지라도, 그것이 이와 같이 암 치료를 직접 목적으로 하는 치료법으로 인정되지 아니하는 이상 그 치료를 위한 입원을 들어 이 사건 암 보험금 지급사유가 되는 입원으로 인정 할 수는 없다 하겠다.
(8) 그리고 C병원 의사가 원고에게 입원의 필요성이 있다고 진단하였다고 할지라도, ① 원고가 혼자 일상생활이 가능하고 일반적인 식사를 하였으며 가벼운 산책도 가능하였고, 외부에서 복용할 수 있는 경구제제를 받아서는 20회 정도 외출이나 외박까지 가능하였던 점에 비추어 보면, 굳이 C병원에 입원한 상태에서 자닥신 등 치료를 하였어야만 할 것으로 보이지는 않는 점, ② ‘원고는 서울대학교병원에서의 항암치료로 인한 부작용이 발생하거나 합병증이 발생한 적도 없고, 항암치료 후 입원치료가 필요한 상태도 아니었다.‘고 서울대학교병원에서 회신한 점 등에 비추어 보면, ㉮ 원고가 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우에 해당하거나, ㉯ 원고의 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우거나, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 원고의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우에 해당하거나, ㉰ 원고의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 해당한다고 볼 수는 없다 하겠고, 따라서 원고에게는 C병원에서의 입원의 필요성이 인정되지 아니한다 할 것이므로, 원고의 C병원에의 입원을 들어 이 사건 각 약관에서 보험금 지급사유로 정하고 있는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 입원하였을 때’에 해당한다고 볼 수는 없다 하겠다.
(9) 따라서 어느 모로 보아도 원고의 위 주장들은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 제1심판결은 정당하므로 이에 대한 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판부
판사 이주현(재판장) 권양희 주채광