2021가단5341405-서울중앙지방법원-2022.11.22

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핵심 요약 (Quick Summary)

실손의료보험 약관상 ‘비급여’는 국민건강보험법령에 따라 보건복지부장관이 정한 ‘법정 비급여’만을 의미하므로 의료기관이 임의로 청구한 ‘임의 비급여’ 진료비는 담보대상이 아니고, 나아가 ‘치과치료에서 발생한 비급여 의료비’를 보상하지 않는 면책조항이 있어 법정 비급여라도 면책되며, 결국 치과 치료 관련 요양급여 본인부담금만 보험금으로 인정된다.

원고 6명(AF)은 각자 질병통원형 실손보험(제1제7 보험)에 가입한 뒤 ‘P치과’에서 받은 치아우식·턱관절·턱의 발육장애·수면무호흡 등 치료비를 실손보험금으로 청구하였다. 그러나 법원은 다음 세 가지 이유로 판단하였다. ① 각 약관의 담보대상 ‘비급여’는 법정 비급여만을 의미하여 임의 비급여(P치과가 임의로 부여한 코드 진료비 등)는 담보하지 않는다. ② 임의 비급여가 ‘비급여’에 포함되지 않는다는 점은 법령의 부연에 불과해 별도 설명의무가 없다. ③ 각 보험에는 ‘치과치료에서 발생한 비급여 의료비’를 보상하지 않는 면책조항이 있어 법정 비급여도 면책된다. 그 결과 K00~K08(치아질환) 요양급여 본인부담금에서 공제금을 뺀 금액만 인정하여, 원고 A·B·E·F에게 각 401,600원·287,500원·326,500원·384,200원을 인용하고 나머지 청구와 원고 C·D의 청구는 모두 기각하였다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 실손보험 약관의 ‘비급여’에 임의 비급여도 포함되는가?

아니다. 약관상 담보대상 ‘비급여’는 국민건강보험법령에 따라 보건복지부장관이 정한 ‘법정 비급여’만을 의미하며, 임의 비급여는 담보대상이 아니다.

국민건강보험법령은 요양급여·비급여 대상에 대해 법정주의를 취하고 있고(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조), 법령에 규정되지 않은 비급여가 ‘임의 비급여’이다. 임의 비급여 진료비는 의료기관이 환자에게 청구할 수 없어 ‘본인이 실제 부담한 금액’에 해당하지 않으므로, 약관상 ‘비급여’에 포함되지 않는다. 임의 비급여까지 담보하면 보험료 산정이 불가능하고 의료기관의 탈법행위를 유도할 수 있다는 점도 근거가 되었다.

Q2. 임의 비급여가 보장되지 않는다는 점을 보험사가 설명하지 않으면 설명의무 위반인가?

아니다. 임의 비급여가 담보되지 않는다는 것은 법령에 정해진 내용을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과하여 별도의 설명의무 대상이 아니다.

요양기관이 임의 비급여 진료비를 청구하는 것 자체가 위법하므로(국민건강보험법 시행령 제19조 제2항 등), 그 미보장은 법령상 당연한 결과이다. 또한 각 상품설명서에도 ‘비급여’가 보건복지부장관이 정한 비급여 대상임이 명시되어 있고 원고들이 설명을 들었다고 확인한 사실이 있어, 오히려 설명한 사실이 인정된다(대법원 2001. 9. 18. 선고 2001다14917, 14924 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결 등 참조).

Q3. 치과 치료로 발생한 법정 비급여는 실손보험으로 보장되는가?

아니다. 각 보험에는 ‘치과치료에서 발생한 비급여 의료비’를 보상하지 않는 면책조항이 있어, 법정 비급여라도 면책된다.

법원은 ‘치과치료’란 문언 그대로 치과병의원에서 하는 일체의 진료행위를 의미한다고 보았다. 원고들은 금융감독원 보도자료를 근거로 ‘치과치료’를 치아질환(K00~K08)으로 한정해야 한다고 주장했으나, 면책조항에 ‘한방치료’가 병기된 점, 보도자료도 실제 보장 여부는 본인 약관에 따른다고 밝힌 점 등을 들어 배척하였다. 따라서 구강·턱 질환 치료비를 포함한 치과 비급여는 모두 면책된다.

Q4. 그러면 원고들은 무엇을 보험금으로 받았는가?

임의 비급여와 치과 비급여가 모두 제외된 결과, K00~K08(치아질환) 요양급여 본인부담금에서 약관상 공제금을 뺀 금액만 보험금으로 인정되었다.

원고 A는 401,600원, B는 287,500원, E는 326,500원, F는 384,200원이 인용되었고, K10.0(턱의 발육장애)·G47.3(수면무호흡) 관련 청구와 원고 C·D의 청구는 전부 기각되었다. 지연손해금은 소장 부본 송달 다음날인 2022. 1. 14.부터 판결선고일까지 연 6%, 그 다음날부터 연 12%로 산정되었다.

실무 시사점

1. ‘비급여’는 법정 비급여로 한정 해석: 실손보험 약관의 ‘비급여’는 일상적 의미가 아니라 국민건강보험법령상 법정 비급여로 엄격하게 해석되므로, 병원이 비급여로 청구했다고 모두 보장되는 것은 아니다.
2. 임의 비급여는 청구 자체가 위법: 요양기관이 임의로 비급여로 청구한 진료비는 반환 대상이 될 수 있고, 실손보험 담보대상도 아니다.
3. 치과·한방 면책조항의 광범위한 적용: ‘치과치료에서 발생한 비급여’는 치아질환뿐 아니라 구강·턱 질환까지 포함하여 면책되므로, 치과에서의 비급여 치료는 법정 비급여라도 보장받기 어렵다.
4. 법령의 부연은 설명의무 대상 아님: 법령에 이미 정해진 사항을 되풀이·부연하는 내용은 개별 설명의무 대상이 아니므로, 미설명을 이유로 한 약관 배제 주장은 인정되기 어렵다.

판결문 원문

서울중앙지방법원 판결

항목	내용
법원	서울중앙지방법원
사건	2021가단5341405 보험금
원고	1. A 2. B 3. C 4. D 5. E 6. F
원고들 소송대리인 법무법인 산지 담당변호사 최혜원
피고	G 주식회사
소송대리인 법무법인(유한) 태평양
담당변호사 권순익, 김재영, 안종민, 양재석, 이주은, 이혁
변론종결	2022. 10. 25.
판결선고	2022. 11. 22.

주문

1. 피고는, 원고 A에게 401,600원, 원고 B에게 287,500원, 원고 E에게 326,500원, 원고 F에게 384,200원 및 각 이에 대하여 2022. 1. 14.부터 2022. 11. 22.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고 A, B, E, F의 각 나머지 청구와, 원고 C, D의 각 청구를 각 기각한다.
3. 원고 A, B, E, F과 피고 사이에 생긴 소송비용 중 9/10는 원고 A, B, E, F이, 나머지는 피고가 각 부담하고, 원고 C, D과 피고 사이에 생긴 소송비용은 원고 C, D이 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

피고는, 원고 A에게 7,421,600원, 원고 B에게 4,087,500원, 원고 C에게 11,448,000원, 원고 D에게 2,800,000원, 원고 E에게 10,926,500원, 원고 F에게 5,184,200원 및 각 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이유

1. 기초사실

가. 원고들은 피고와 사이에 아래 “순번” 1 내지 7 각 보험계약(이하에서는 각 보험계약을 아래 “순번”에 따라 제1 내지 제7 보험으로 특정한다)을 체결하였다.

순번	계약자	피보험자	입원·상해 보험수익자	보험명	계약체결일
1	A	H	A	I	2014. 8. 27.
2	A	J	A	I	2014. 8. 27.
3	B	B	B	K	2011. 9. 8.
4	C	C	C	L	2018. 12. 20.
5	D	D	D	M	2017. 8. 4.
6	E	E	E	N	2012. 1. 2.
7	F	F	F	O	2011. 4. 15.

나. 위 각 보험의 약관 중 “질병통원형” 실손보험에 해당하는 보험의 각 약관규정은 별지와 같다. 원고들은 아래 2.나.항 각 기재 내용과 같이 치료를 받았다는 이유로 피고에게 위 각 보험계약에 따른 보험금을 청구하는데, 피고는 원고들이 청구한 각 실손의료비가 아래의 ‘임의비급여’에 해당한다는 등의 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

다. 국민건강보험법은 의료기관이 환자에 제공하는 급여(일련의 진료행위)를 두 종류로 구분한다. 하나는 국민건강보험공단이 급여비용의 일부를 부담함에 따라 환자가 비용의 일부(이하 ‘본인부담금’이라 한다)만을 부담하는 ‘요양급여’이고 나머지 하나는 환자가 비용 전부를 부담하여야 하는 ‘비급여’이다. 즉 국민건강보험 혜택이 적용되는 진료항목이 ‘요양급여’이고, 국민건강보험 혜택이 적용되지 않는 진료항목은 ‘비급여’이다.

라. 국민건강보험법은 요양급여의 대상, 비용기준 및 지급절차는 물론 비급여 대상 등에 대하여도 ‘법정주의’를 취하고 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조). 즉, 요양급여의 경우 그 대상은 물론 비용기준과 지급절차가 국민건강보험법 및 그 하위규정에 상세하게 규정되어 있고, 비급여의 경우에도 그 대상이 국민건강보험법 및 그 하위규정에 상세하게 규정되어 있다. 국민건강보험법 및 그 하위규정에 규정되어 있지 않은 비급여를 일반적으로 ‘임의 비급여’라고 한다(아래에서도 이 용어를 사용하기로 한다).

인정근거: 다툼 없는 사실, 변론 전체의 취지

2. 원고들의 주장

원고들은 이 사건 청구원인으로 다음과 같이 주장한다.

가. 실손보험금청구권

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품이므로, 실손의료보험에서 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 본인부담금을 공제한 금액으로서 원칙적으로 비급여가 이른바 법정 비급여인지 임의 비급여인지를 구분하지 않는다. 원고들이 가입한 각 보험약관 해석에 의하면 임의 비급여도 보장대상이다.

원고들이 가입한 실손보험 약관에는 공통적으로 「피보험자의 질병통원실손보험은 외래 진료시 보험회사의 면책사유에 해당하지 않는 한 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 공제금액을 차감하고 20만 원을 한도로 실손보험으로 청구할 수 있습니다.」라는 부분이 들어가 있다. 약관해석 원칙(작성자불이익 원칙 포함)에 따라 위 문구를 해석하면 실손보험 보장대상은 ‘본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액으로 해석되고, ‘국민건강보험법에서 정한 ~ 비급여’라고 해석되지 않으므로, 비급여는 임의 비급여와 법정 비급여 모두 포함하는 것으로 해석해야 한다. 설령 ‘국민건강보험법에 따른’이라는 수식어가 ‘비급여’까지 수식한다고 하더라도 이는 보험금 지급을 제한하는 면책약관으로서 ‘중요한 내용’에 해당하므로 피고에게 설명의무가 있는데, 피고는 임의 비급여가 보장되지 않는다고 설명한 적이 없으므로 이를 계약 내용으로 주장할 수 없다.

나. 원고들의 진료 내역(원고들의 주장)

위 보험계약의 피보험자들은 ‘P치과’에서 아래와 같은 진단 및 치료를 받고 진료비를 지급하였다.

1. 원고 A

• 가) 피보험자 H — ① K00~K08 관련: H은 2020. 10. 17.부터 2021. 9. 27.까지 ‘P치과’에서 ‘상아질의 우식(K02.1)’, ‘기타 치아우식(K02.8)’, ‘치아의 유착증(K03.5)’, ‘만성 단순치주염(K05.30)’, ‘만성 복합치주염(K05.31)’, ‘달리 분류되지 않은 턱관절의 경직(K07.64)’, ‘불규칙한 치조돌기(K08.81)’ 등 진단을 받고 치료를 받았다. H은 위 질환의 ‘급여’ 진료비로 총 509,400원을 지출하였으므로, 피고는 위 금액에서 공제금 240,000원을 공제한 269,400원을 보험금으로 지급하여야 한다. ② 턱의 발육장애(K10.0): H은 2020. 10. 24.부터 2021. 9. 27.까지 ‘턱의 발육장애(K10.0)‘로 진단·치료를 받았고 총 4,650,000원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 230,000원을 공제한 4,420,000원을 지급하여야 한다. ③ 따라서 피고가 원고 A에게 지급할 금액은 4,689,400원(= 269,400원 + 4,420,000원)이다.

• 나) 피보험자 J — ① K00~K08 관련: J은 2020. 12. 15.부터 2021. 10. 13.까지 ‘상아질의 우식(K02.1)’, ‘달리 분류되지 않은 턱관절의 경직(K07.64)’, ‘사고, 발치 또는 국한성 치조병에 의한 치아상실(K08.1)’ 등 진단·치료를 받고 진료비로 총 252,200원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 120,000원을 공제한 132,200원을 지급하여야 한다. ② 수면무호흡(G47.3): J은 2021. 4. 5.부터 2021. 10. 13.까지 ‘수면무호흡(G47.3)‘으로 진단·치료를 받아 2,730,000원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 130,000원을 공제한 2,600,000원을 지급하여야 한다. ③ 따라서 피고가 원고 A에게 지급할 금액은 2,732,200원(= 132,200원 + 2,600,000원)이다.

다) 결국 피고는 원고 A에게 7,421,600원(피보험자 H 4,689,400원 + 피보험자 J 2,732,200원)을 지급하여야 한다.

2. 원고 B

• 가) K00~K08 관련: 원고 B는 2021. 3. 1.부터 2021. 10. 14.까지 ‘상아질의 우식(K02.1)’, ‘기타 치아 우식(K02.8)’, ‘기타 명시된 치아의 마모(K03.18)’, ‘치아의 유착증(K03.5)’, ‘만성 단순치주염(K05.30)’, ‘달리 분류되지 않은 턱관절의 경직(K07.64)’, ‘불규칙한 치조돌기(K08.81)’ 등 진단·치료를 받고 총 477,500원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 190,000원을 공제한 287,500원을 지급하여야 한다. 나) 수면무호흡(G47.3): 2021. 4. 7.부터 2021. 10. 14.까지 진단·치료를 받아 3,990,000원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 190,000원을 공제한 3,800,000원을 지급하여야 한다. 다) 따라서 피고가 원고 B에게 지급할 금액은 4,087,500원(= 287,500원 + 3,800,000원)이다.

3. 원고 C

• 가) 턱의 발육장애(K10.0): 원고 C은 2021. 2. 1.부터 2021. 8. 27.까지 진단·치료를 받고 총 7,100,000원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 2,130,000원을 공제한 4,970,000원을 지급하여야 한다. 나) 수면무호흡(G47.3): 2021. 1. 4.부터 2021. 10. 8.까지 진단·치료를 받아 9,270,000원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 2,792,000원을 공제한 6,478,000원을 지급하여야 한다. 다) 따라서 피고가 원고 C에게 지급할 금액은 11,448,000원(= 4,970,000원 + 6,478,000원)이다.

4. 원고 D

• 가) 턱의 발육장애(K10.0): 원고 D은 2021. 3. 4.과 같은 달 12. 진단·치료를 받고 1회 310,000원씩 총 620,000원을 지출하였는데, 방문 1회당 청구금액 한도가 200,000원이므로 피고는 400,000원을 지급하여야 한다. 나) 수면무호흡(G47.3): 2021. 3. 18.부터 같은 해 6. 14.까지 12회 치료를 받고 매회 310,000원씩 지출하였는데, 방문 1회당 한도가 200,000원이므로 피고는 2,400,000원을 지급하여야 한다. 다) 따라서 피고가 원고 D에게 지급할 금액은 2,800,000원(= 400,000원 + 2,400,000원)이다.

5. 원고 E

• 가) K00~K08 관련: 원고 E은 2020. 3. 25.부터 2021. 10. 18.까지 ‘상아질의 우식(K02.1)’, ‘기타 치아 우식(K02.8)’, ‘치아의 유착증(K03.5)’, ‘비가역적 치수염(K04.01)’, ‘만성 단순치주염(K05.30)’, ‘만성 복합치주염(K05.31)’, ‘상세불명의 부정교합(K07.4)’, ‘턱관절잠음(K07.61)’, ‘달리 분류되지 않은 턱관절의 경직(K07.64)’, ‘불규칙한 치조돌기(K08.81)’ 등 진단·치료를 받고 총 876,500원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 550,000원을 공제한 326,500원을 지급하여야 한다. 나) 턱의 발육장애(K10.0): 2020. 3. 25.부터 2021. 10. 18.까지 진단·치료를 받고 총 11,130,000원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 530,000원을 공제한 10,600,000원을 지급하여야 한다. 다) 따라서 피고가 원고 E에게 지급할 금액은 10,926,500원(= 326,500원 + 10,600,000원)이다.

6. 원고 F

• 가) K00~K08 관련: 원고 F은 2016. 11. 29.부터 2021. 10. 19.까지 ‘상아질의 우식(K02.1)’, ‘기타 치아우식(K02.8)’, ‘기타 명시되지 않은 치아의 마모(K03.18)’, ‘비가역적 치수염(K04.01)’, ‘동이 없는 근단주위농양(K04.7)’, ‘만성단순치주염(K05.30)’, ‘만성 복합치주염(K05.31)’, ‘외상성 교합에 의한 잇몸 및 무치성 치조융기의 병변(K06.20)’, ‘턱관절잠음(K07.61)’, ‘달리 분류되지 않은 턱관절의 경직(K07.64)’ 등 진단을 받고 총 744,200원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 360,000원을 공제한 384,200원을 지급하여야 한다. 나) 턱의 발육장애(K10.0): 2021. 3. 8.부터 같은 해 10. 19.까지 진단·치료를 받고 총 5,040,000원을 지출하였으므로, 피고는 공제금 총 240,000원을 공제한 4,800,000원을 지급하여야 한다. 다) 따라서 피고가 원고 F에게 지급할 금액은 5,184,200원(= 384,200원 + 4,800,000원)이다.

3. 피고의 답변 및 주장

피고는, 「① 국민건강보험법령 체계상 의료기관(요양기관)은 환자에게 임의 비급여 진료비를 청구할 수 없으므로 임의 비급여 진료비는 이 사건 각 보험계약의 보험금 지급대상이 아니고, ② 피고는 설명의무를 위반하지 않았으며, ③ 원고들이 치과에서 치료받아 발생한 비급여 의료비는 해당 약관 조항에 따라 면책되고(항변), ④ 보험금 청구의 근거가 된 보험사고 발생 및 진료비 지출에 대한 원고의 주장 입증이 부족하며, ⑤ 직원복리후생제도에 따른 진료비감면은 믿을 수 없다」고 주장한다.

4. 판단

가. 관련 법리

국민건강보험을 규율하는 법령은 ① 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며, ② 거기에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 불합리한 점이 있으면 요양급여기준규칙이 정하는 여러 신청절차를 통하여 이를 요양급여대상으로 포섭하게 하고, ③ 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자와 요양 비급여로 하기로 합의하여 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준을 위반하는 것으로서 원칙적으로 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호 등에서 규정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 받은’ 경우에 해당한다.

요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다고 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명해야 한다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조).

나. 이 사건 각 보험약관상 임의 비급여 진료비도 보험금 지급대상인지에 대한 판단(원고는 설명의무 위반을 주위적으로 주장하나 편의상 임의 비급여에 관한 주장을 먼저 판단한다.)

1. 이 사건 각 보험계약의 약관이 질병통원 보험금 지급대상에 대하여 “‘국민건강보험법이 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액”을 지급한다고 규정하고 있는 점에 대해서는 당사자 사이에 다툼이 없다. 한편 보험약관은 사적 자치의 영역에 속하는 것이기는 하지만 사회의 기본 규범과 질서에 명백히 반하는 경우에는 관계 법령의 취지에 부합하도록 그 해석이나 적용에 제한을 가할 수밖에 없다.

2. 임의 비급여를 전면적으로 실손보험급여의 대상으로 정하려면 보험자는 임의 비급여 의료행위의 종류나 그 소요비용을 예측 평가하고, 그 결과를 보험이 인수할 위험에 반영하여 보험료율 등을 정하여야 할 것이다. 그러나 보험회사가 임의 비급여 의료행위를 모두 망라하여 예측하는 것은 물론 소요비용까지 평가한다는 것은 애당초 불가능하고, 이 사건 각 보험계약의 약관 내용과 변론 전체의 취지에 비추어 보면 이 사건 각 보험계약도 이와 같은 임의 비급여 의료행위까지 피고가 인수할 위험으로 보험계약에 반영하여 계약이 체결된 것으로 보이지는 않는다.

3. 또한 임의 비급여를 보험회사가 항상 인수하여야 하는 실손비용이라고 해석하면, 의료행위가 안전한지에 대한 판단을 해당 의료행위를 하는 의료기관에 전적으로 일임하는 결과가 되고, 의료기관의 도덕성 수준에 따라 의료기관의 심각한 탈법행위 또는 안전성이 담보되지 않는 의료행위를 유도하는 결과가 될 수도 있다.

4. 나아가 일반적인 의료기관이라면 앞서 본 현재의 국민건강보험 규율 법령의 취지를 당연히 숙지하고 있고(이 사건에서는 원고들도 원고들에게 부여된 질병코드가 법정 비급여의 대상이 되는 코드가 아닌, ‘P치과’의원에서 임의로 부여한 코드임을 인정하고 있다), 임의 비급여의 경우에는 의료기관이 그에 해당하는 의료행위를 하더라도 의료를 받는 사람이 국민건강보험법이 정한 급여를 받을 수 없는 것은 물론 의료기관이 의료행위의 상대방과 합의하여 그 상대방으로부터 의료비를 지급받더라도 부당하거나 위법하여 지급받은 의료비를 반환하여야 한다는 점까지 알고 있으리라고 추정된다. 그렇다면 의료기관이 환자의 요구로 임의 비급여 의료행위를 함에 있어서는, 설령 그 환자가 요구하는 구체적인 의료행위가 임의 비급여 의료행위인지 모르고 있다 하더라도, 의료행위 착수 전에 임의 비급여 의료행위임을 주지시키고 의료비의 직접 부담 가능성을 주지시켰을 가능성이 높다고 보아야 한다.

5. 이 사건 각 보험계약의 담보조항을 개별적으로 살펴보기로 한다.

   • 가) 제1, 2, 4, 5 보험: 이 사건 제1, 2, 4, 5 보험계약의 이 사건 관련 각 담보조항은 ‘의료급여 중 본인부담금과 비급여주)의 합계액’이라고 기재하여 해당 부분에 주석이 있음을 표기한 뒤 바로 아래에 “주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상”이라고 기재해 놓았다. 이 담보조항에 따르면 담보대상이 되는 ‘비급여’는 ‘국민건강보험법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여(즉, 법정 비급여)‘로 해석되고 다른 해석을 할 여지가 없다. 다만 이 사건 각 담보조항에는 ‘비급여’의 합계액 바로 뒤에 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라고 기재되어 있는데, 앞서 본 바와 같이 원칙적으로 의료기관은 환자에게 임의 비급여 진료비를 청구할 수 없고, 따라서 임의 비급여 진료비는 ‘본인이 실제 부담한 금액’에 해당할 수 없으므로 이 사건 각 담보조항의 ‘비급여’에는 환자가 진료비 지급의무를 부담하지 않는 ‘임의 비급여’는 포함된다고 볼 수 없다.

   • 나) 제3, 6, 7 보험: 이 사건 제3, 6, 7 보험계약의 이 사건 관련 각 담보조항에서는 ‘비급여’ 부분에 ‘국민건강보험법 등에서 정한 비급여’임을 설명하는 주석을 붙여 놓지는 않았다. 그러나 ‘급여’ 또는 ‘비급여’라는 용어 자체가 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정해진 것이고, 앞서 본 바와 같이 이와 달리 볼 경우의 문제점 및 의료기관의 업무상 상식 등에 비추어 볼 때 ‘비급여’는 국민건강보험법 등에서 정한 법정 비급여만을 의미한다고 보는 데에 무리가 없고, 갑 제3호증의 1 내지 6(각 보험약관)의 각 기재에 의하면 제3, 6, 7 각 보험의 약관도 제1, 2, 4, 5 보험의 약관과 마찬가지로 “보상대상의료비”를 “피보험자가 실제 부담한 금액에서 보상제외금액”으로 정의하고 있다(갑 제3호증의 1 중 382면, 갑 제3호증의 2 중 233면, 갑 제3호증의 3 중 28면, 갑 제3호증의 4 중 275면, 갑 제3호증의 5 중 236면, 갑 제3호증의 6 중 23면).

6. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결). 이 사건에서는 앞서 본 바와 같이 각 담보조항의 문언, 국민건강보험법 법령에 따른 ‘비급여’의 정의, 실손의료보험의 목적과 취지, 평균적 고객의 이해가능성 및 보험단체의 이익을 기준으로 보더라도, 이 사건 각 담보조항의 보장대상인 ‘비급여’는 ‘법정비급여’만 의미하는 것이라고 해석되므로, 원고들 주장과 같이 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 약관을 해석하여야 할 필요도 없다.

7. 이 사건 각 보험의 약관과 위 1) 내지 6)의 각 사실 및 사정, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 사실과 사정을 국민건강보험제도의 운영 원리에 비추어 보면, 이 사건 각 보험은 임의 비급여 진료비를 담보한다고 볼 수 없다. 특별한 사정이 없는 한 이를 전제로 하는 원고들의 각 청구 부분은 이유 없다.

다. 설명의무위반인지에 대한 판단

1. 법리: 상법 제638조의3 제1항 및 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제3조의 규정에 의하여 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재 사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시 설명의무를 지고 있다고 할 것이어서, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시 설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 2001. 9. 18. 선고 2001다14917, 14924 판결). 그러나 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여는 보험자에게 설명의무가 없다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결 등).

2. 이 사건 각 보험계약의 경우: 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항은 “요양기관은 법 제41조 제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다”고 규정하고 있는데 그 취지는 의료기관(요양기관)의 요양급여 또는 법정 비급여로 정해지지 않은 ‘임의 비급여’ 진료행위에 대한 진료비 청구권을 인정하지 않음으로써 국민건강 등 공공복리를 증진하기 위한 것이다. 이 사건 각 담보조항이 담보하는 ‘비급여’는 국민건강보험법에서 정한 비급여 진료비로서 환자가 실제로 부담한 금액을 의미하는데, 요양기관이 환자를 상대로 ‘임의 비급여’ 해당 진료비를 청구하는 것 자체가 위법하므로, 「임의 비급여는 ‘비급여’에 포함되지 않는다」는 설명은, 국민건강보험 관련법령에 정해진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 것으로서 설명의무의 대상이 된다고 볼 수 없다.

원고들은, 법령에 나오는 내용이라 하더라도 “개별적 사유”는 설명의무의 대상이 된다고 주장한다. 그러나 예컨대 상법 제652조 제1항 및 제653조에서 규정한 내용, 즉 ‘사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된’ 경우에 해당하는 사유들을 약관에서 개별적으로 규정한 경우 등과 같이 개별적인 사유들이 하나하나 모두 의미가 있을 경우(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결 참조)에는 그와 같은 설명을 할 의무가 있다고 보아야 하지만, 이 사건의 경우에는 개별사안을 나열한 것이 아니라 법령에 정해진 급여 중 임의 비급여를 일률적으로 보장대상에서 제외하는 것이어서 개별적인 설명이 필요하지도 않고, 임의 비급여를 하나하나 설명할 수도 없으므로, 피고가 설명의무를 위반하였다고 볼 수 없다.

그뿐만 아니라 을 제2호증의 1 내지 7(각 상품설명서)의 각 기재에 의하면 피고가 원고들에게 교부한 각 상품설명서에 이 사건 각 담보조항의 ‘비급여’는 “국민건강보험에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상”이라는 점이 명시되어 있고, 원고들은 보험설계사로부터 상품설명서에 대한 내용을 교부받고 설명을 들었다고 각 확인한 사실이 있음을 알 수 있으므로, 피고가 임의 비급여 진료비는 담보하지 않는다는 설명을 한 사실도 인정할 수 있다.

결국 피고가 설명의무를 위반하였다는 원고의 주장도 인정할 수 없다.

라. 치과 치료로 발생한 비급여 의료비가 약관상 면책대상인지에 대한 판단

1. 인정사실: 갑 제3호증의 1 내지 6(각 약관)의 각 기재에 의하면, 이 사건 각 보험은 질병통원 보험금 면책사항에 대하여 아래와 같은 내용의 약관규정을 두고 있다.

순번	계약자	피보험자	면책조항 내용	실손특약 중 면책조항
1	A	H	치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	제3조(제4조의 오기) 제3항제1호
2	A	J	치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	제3조(제4조의 오기) 제3항제1호
3	B	B	치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	제3조 제3항 제1호
4	C	C	치과치료(K00~K08) 및 한방치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	제4조 제3항 제1호
5	D	D	치과치료(K00~K08) 및 한방치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	제4조 제3항 제1호
6	E	E	치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	제3조 제3항 제1호
7	F	F	치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비	제3조 제3항 제1호

2. 판단: 위 인정사실에 의하면 제1, 2, 3, 6, 7 각 보험의 각 면책조항은 ‘치과치료’에서 발생한 ‘비급여 의료비’를, 제4, 5 보험의 각 면책조항은 ‘치과치료(K00K08)‘에서 발생한 비급여 의료비를 면책하는(보상하지 않는) 것으로 각 규정하고 있다. 그렇다면 위 각 면책조항에 따르더라도 ‘치과치료’ 또는 ‘치과치료(K00K08)‘에서 발생한 ‘비급여’ 의료비에 대해서는 피고의 보험금지급책임이 모두 면책된다고 보아야 한다.

원고들은 이 사건 제1, 2, 3, 6, 7 각 보험의 각 면책조항이 ‘치과치료’를 면책사유로 규정하고 있지만, ‘2015. 12. 30.자 금융감독원 보도자료’ 및 ‘2017. 6. 22.자 금융감독원 보도자료’에서 금융감독원이 “실손의료보험 가입자가 알아두어야 할 필수정보”라는 제목하에 ‘구강, 턱 질환(K09K14)‘은 급여와 비급여 모두 보장하는 것으로 설명하였고, 이는 2009. 10. 이후 가입된 기존계약에도 적용되기 때문에, 그 취지에 비추어 위 각 면책조항의 ‘치과치료’는 ‘치아질환(K00K08)‘으로 한정 해석하여야 한다고 주장한다.

원고의 위 주장은 문언상 명백한 앞서 본 약관 규정에 반하고, 이 사건 각 면책조항에서 치과치료와 병행하여 ‘한방치료’를 규정하고 있는 점, 원고들이 원용한 ‘2017. 6. 22.자 금융감독원 보도자료’는 “실제 보장 여부는 소비자가 가입한 상품의 약관에 따라 달라질 수 있으니 본인의 약관을 확인할 필요”가 있다고 강조하여 설명하고 있으므로 각 보험의 보장내용은 실제 체결된 약관에 따라 보장범위가 정해지게 된다는 원칙을 확인하고 있는 것으로 볼 수 있는 점, 위 보도자료는 ‘치과치료’를 치아질환(K00K08)과 구강, 턱 질환(K09K14)으로 구분하여 설명하고 있으므로 오히려 ‘치과치료’에는 치아질환뿐만 아니라 구강, 턱 질환에 대한 치료도 포함된다고 이해되는 점, 이 사건 제1, 2, 3, 6, 7 각 보험의 원고들이 개정된 약관내용으로 전환을 신청한 사실이 있다고 주장하지 않는 점 등을 종합해 보면, “치과치료”란 문언 그대로 치과병의원에서 하는 일체의 진료행위를 의미한다고 보아야 한다. 그렇다면 피고는 원고들이 지출한 진료비 중 ‘치과치료’에서 발생한 ‘비급여’에 대해서 모두 면책되고, 그 비급여에는 치아질환뿐만 아니라 구강, 턱의 질환에 대한 치료비가 모두 포함된다고 보아야 한다.

마. 피고가 지급하여야 할 보험금

1. 이상과 같은 검토결과를 종합하면, 원고들의 진료비 지급 내역 중 우선 임의비급여 진료비는 모두 피고의 이 사건 각 보험의 담보사항이 아니다. 법정 비급여는 원칙적으로는 피고의 담보사항인데, 다만 치과병의원에서 이루어진 치료비 중 법정 비급여 치료비에 대해서는 면책약관에 의하여 피고가 면책된다. 요양급여 대상이 되는 치료로 인하여 원고들이 지출한 본인부담금은 이 사건 각 보험이 이를 담보한다.

2. 변론 전체의 취지에 비추어 보면 일부 원고들이 각 보험기간 중 아래 표에서와 같이 K00부터 K08까지의 항목에 해당하는 요양급여 대상 진료를 받고 각 본인부담금을 지출한 사실, 그 중 해당 원고 주장 각 공제금 상당액이 이 사건 각 보험의 약관에 의하여 피고가 지급할 보험금에서 공제되어야 하는 사실을 인정할 수 있다. 한편 각 원고들은, 이 사건 각 청구금액 중 비급여 진료비는 모두 임의 비급여 진료비이고, 제1, 4, 5, 6, 7 각 보험에서 각 피보험자가 K10.0 항목으로 진료받은 진료비 중 급여항목에 해당하는 금액은 없다고 인정하고 있다.

임의 비급여와 법정 비급여 모두 이 사건 각 보험의 담보대상이 되지 않거나 면책된다고 판단하는 이상, 원고들이 직원복리후생제도에 의하여 감면받은 진료비가 이 사건 각 보험의 담보대상이 되는지에 대해서는 더 나아가 판단할 필요가 없다.

3. 이에 따라 피고가 지급하여야 할 보험금을 정리하면 다음과 같다(”○“는 피고가 보험금을 지급하여야 할 부분이고, ”ד는 담보대상이 되지 않거나 피고가 면책되는 부분이다).

계약	계약자	진료항목	진료비	공제금	청구금액	원고 주장	책임
1	A	K00~K08	509,400	240,000	269,400	급여	○
1	A	K10.0	4,650,000	230,000	4,420,000	비급여	×
2	A	K00~K08	252,200	120,000	132,200	급여	○
2	A	G47.3	2,730,000	130,000	2,600,000	수면무호흡	×
3	B	K00~K08	477,500	190,000	287,500	급여	○
3	B	G47.3	3,990,000	190,000	3,800,000	수면무호흡	×
4	C	K10.0	7,100,000	2,130,000	4,970,000	비급여	×
4	C	G47.3	9,270,000	2,792,000	6,478,000	수면무호흡	×
5	D	K10.0	620,000	124,000	400,000	비급여	×
5	D	G47.3	3,720,000	744,000	2,400,000	수면무호흡	×
6	E	K00~K08	876,500	550,000	326,500	급여	○
6	E	K10.0	11,130,000	530,000	10,600,000	비급여	×
7	F	K00~K08	744,200	360,000	384,200	급여	○
7	F	K10.0	5,040,000	240,000	4,800,000	비급여	×

5. 결론

그렇다면 피고는 보험금으로, 원고 A에게 401,600원(= 269,400원 + 132,200원), 원고 B에게 287,500원, 원고 E에게 326,500원, 원고 F에게 384,200원 및 각 이에 대하여 각 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장이 피고에게 도달한 날의 다음날인 2022. 1. 14.부터 피고가 이행의무의 범위에 대하여 다투는 것이 타당한 이 사건 판결 선고일인 2022. 11. 22.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 ‘소송촉진 등에 관한 특례법’이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급할 의무가 있다.

원고 A, B, E, F의 각 청구는 위 각 인정범위 내에서만 이유 있어 인용하고, 이를 초과하는 원고 A, B, E, F의 각 나머지 청구와 원고 C, D의 각 청구는 이유 없어 기각하며, 소송비용의 부담에 관하여는 민사소송법 제98조, 제101조, 제102조를 적용하여 주문과 같이 판결한다.

판사 조해근

별지 (보험약관)

1) 제1, 2 보험(발췌)

실손의료비 특별약관II(질병통원형) — 제3조(담보종목별 보장내용): [질병통원형] 회사는 피보험자가 질병으로 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 외래 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)‘의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 표1 항목별 공제금액을 차감하고 20만 원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도).
주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상.
표1 항목별 공제금액: 외래 — (생략) 병원, 치과병원: 1만 원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액.
제3조(보상하지 않는 사항) [질병통원형] ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다. 1. 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2) 제3 보험(발췌)

실손의료비 특별약관II — 제2조 담보종목별 보상내용: [질병통원형] 회사는 피보험자가 질병으로 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 외래 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 표1 항목별 공제금액을 차감하고 20만 원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도).
표1 항목별 공제금액: 외래 — (생략) 병원, 치과병원: 1만 원.
제3조 보상하지 않는 사항 [질병통원] ③ 1. 치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

3) 제4 보험(발췌)

L — 제3조 보장종목별 보상내용: [질병통원형] 회사는 피보험자가 질병으로 병원에 통원하여 치료를 받은 경우 외래 1회당 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)‘를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 2만 원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 20만원 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도).
주) 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상.표1 항목별 공제금액: 외래 — (생략) 의원, 치과의원: 1만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액.
제4조(보상하지 않는 사항) [질병통원형] ③ 1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의하여 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

4) 제5 보험(발췌)

M 중 기본형실손질병통원(갱선택II)특약 — 제3조(담보종목별 보장내용): [질병통원형] 외래 1회당 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)‘를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 표1의 항목별 공제금액을 뺀 금액을 20만원 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도).
주) 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상. 표1 항목별 공제금액: 외래 — (생략) 의원, 치과의원: 1만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액.
제4조(보상하지 않는 사항) [질병통원형] ③ 1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의하여 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

5) 제6 보험(발췌)

N 중 실손의료비보장특약II(갱신형) — 제2조(담보종목별 보장내용): [질병통원형] 외래 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 표1 항목별 공제금액을 차감하고 20만 원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도).
표1 항목별 공제금액: 외래(외래제비용 및 외래수술비 합계) — (생략) 의원, 치과의원: 1만 원.
제3조(보상하지 않는 사항) [질병통원] ③ 1. 치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

6) 제7 보험(발췌)

O약관 — 제2조(담보종목별 보장내용): [질병통원형] 외래 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 표1 항목별 공제금액을 차감하고 20만원을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도).
표1 항목별 공제금액: 외래(외래제비용 및 외래수술비 합계) — (생략) 의원, 치과의원: 1만 원.
제3조(보상하지 않는 사항) [질병통원] ③ 1. 치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

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