2025나6811-서울중앙지방법원-2025.11.26

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질병후유장해특약,장해분류표개정,위소매절제술,위80%절제,약관변경,묵시적합의,흉복부장기장해,뚜렷한장해,지급률30%

핵심 요약 (Quick Summary)

보험기간 중 장해분류표(약관)가 개정되었더라도 당사자 사이에 새로운 합의가 없는 한 기존 보험계약에는 체결 당시(개정 전)의 약관이 적용되므로, 위를 80%가량 절제한 원고의 후유장해는 개정 전 장해분류표상 “위 전부를 잘라내었을 때”에 해당하지 않아 질병후유장해보험금 지급 대상이 아니다.

원고는 2형 당뇨병 등 치료를 위해 위소매절제술로 위를 80%가량 절제한 뒤, 개정 장해분류표상 “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 30%)“를 적용하여 보험금 9,000,000원을 청구하였으나, 법원은 장해분류표 개정은 약관의 실질적 변경에 해당하고 변경된 약관은 기존 보험계약에 영향을 미치지 않는다고 보아 원고의 항소를 기각하였다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 보험기간 중 장해분류표가 소비자에게 유리하게 개정되면 기존 계약에도 적용되는가?

적용되지 않는다. 보험계약은 체결 당시의 약관을 내용으로 하는 것이어서 당사자 사이에 새로운 합의 등이 없는 한 변경된 약관은 기존의 보험계약에 아무런 영향을 미치지 아니하므로, 기존의 보험계약에는 변경 전의 약관이 적용된다.

Q2. 위를 80%가량 절제(위소매절제술)한 경우 개정 전 장해분류표상 후유장해에 해당하는가?

해당하지 않는다. 개정 전 장해분류표는 “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”를 “위 전부를 잘라내었을 때”로 정의하였을 뿐, 위의 일부만 절제한 경우에 관한 규정은 없다.

Q3. 개정 약관에 따르기로 한 묵시적 합의가 인정될 수 있는가?

이 사건에서는 인정되지 않았다. 원고가 제출한 증거들만으로는 묵시적 합의를 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거도 없다고 판단되었다.

Q4. 약관 변경 전후 보험료 등 가입조건에 변동이 없으면 달리 볼 수 있는가?

아니다. 약관의 변경 전후에 보험료 등 보험가입조건에 변동이 없다고 하여 달리 볼 것이 아니다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2005다36687 판결의 취지 참조).

실무 시사점

1. 체결 시점 약관이 보험금 지급 기준: 보험금 지급 여부는 가입(체결) 당시 약관·장해분류표를 기준으로 판단되므로, 청구 전 반드시 계약 체결 시점의 약관을 확인해야 한다.
2. 확대 보상 개정은 소급 적용 불가: 종전에 보상하지 않던 장해를 확대하여 보상하는 장해분류표 개정은 약관의 실질적 변경에 해당하며, 새로운 합의가 없는 한 기존 계약에 소급 적용되지 않는다.
3. 2018. 4. 1. 전후 계약의 보장 차이: 2018. 4. 1.부터 체결되는 보험은 위 50% 이상 절제 시에도 지급률 30%가 인정되므로, 가입 시점에 따라 동일 수술의 보장 결과가 달라진다.
4. 묵시적 합의 주장의 입증 한계: 약관 개정 내용에 따르기로 한 묵시적 합의 주장은 구체적 증거 없이는 받아들여지지 않으므로, 안내장·확약 등 객관적 자료 확보가 필요하다.

판결문 원문

서울중앙지방법원 제9-1민사부 판결

항목	내용
사건	2025나6811 보험금
원고, 항소인	A (소송대리인 변호사 김솔)
피고, 피항소인	B 주식회사 (소송대리인 법무법인 융평 담당변호사 권정두)
제1심판결	서울중앙지방법원 2025. 4. 15. 선고 2024가소1601728 판결
변론종결	2025. 10. 15.
판결선고	2025. 11. 26.

주문

1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 9,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이유

1. 인정사실

가. 원고는 2013. 9. 27. 피고와 피보험자를 원고로 하여 ‘C’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하면서, 이 사건 보험계약 중 가입금액 30,000,000원(시기 2013. 9. 27.부터 종기 2055. 9. 27.까지)으로 된 ‘질병으로 인하여 80% 미만 후유장해 발생시’ 보험금을 지급하는 내용의 질병일반후유장애 특별약관(이하 ‘질병후유장애특약’이라 한다)에 가입하였다.

나. 원고는 2024. 3. 29. D병원에 입원하여 의사 E로부터 ‘합병증을 동반하지 않는 2형 당뇨병, 병적 비만, 고지질혈증 등’을 치료하기 위하여 위를 80%가량 절제하는 위의 수상 절제(위소매절제술)¹(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받고, 같은 달 31. 퇴원하였다.

다. 질병후유장해특약 제2조 3항은 “[별표1(장해분류표)]에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 [별표1(장해분류표)]의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, [별표1(장해분류표)]의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 질병일반후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.”라고 정하고 있다.

라. 한편, 이 사건 보험계약 체결 당시 보험약관에 명시된 [별표1(장해분류표)](이하 ‘개정전 장해분류표’라 한다)에는 “12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해”를 ① 흉복부장기 및 비뇨 생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때(지급률 75%), ② 흉복부장기 및 비뇨 생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 50%), ③ 흉복부장기 및 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때(지급률 20%)‘로 분류하였고, 이중 ‘위의 절제’와 관련하여 “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”란 “위 전부를 잘라내었을 때”로 정의하고 있다.

마. 그런데 2018. 4. 1.부터 체결되는 보험부터 시행되어 피고의 보험약관에 명시된 장해분류표(이하 ‘개정 장해분류표’라 한다)에는 “12. 흉복부장기 및 비뇨생식기의 장해”를 “① 심장기능을 잃었을 때(지급률 100%), ② 흉복부장기 및 비뇨생식기 기능을 잃었을 때(지급률 75%), ③ 흉복부장기 및 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때(지급률 50%), ④ 흉복부장기 및 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 30%), ⑤ 약간의 장해를 남긴 때(지급률 20%)“로 분류하였고, 이중 위의 절제와 관련하여 “흉복부장기 및 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때”란 “위를 전부 잘라 내었을 때”가, “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”란 “위를 50% 이상 잘라내었을 때”가 각 이에 해당하는 것으로 정의하고 있다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 6, 9 내지 13, 19호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장 및 판단

가. 원고의 주장

원고는, 질병후유장해특약 제2조 3항은 위 1.의 다.항과 같이 “장해분류표에 해당하지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급률을 결정한다”고 기재되어 있을 뿐 준용대상을 구체적으로 명시하고 있지는 않은바, 보험회사인 피고와 보험소비자인 원고 사이 개정 장해분류표와 같이 그 내용이 명확하도록 개정되면 그에 따르기로 묵시적인 합의가 있었다고 보아야 하고, 약관은 보험소비자인 원고에게 유리하게 해석되어야 하므로 개정 장해분류표 및 기준을 적용해야 한다. 따라서 이 사건 수술로 위의 80% 가량을 절제한 원고의 장해는 개정된 장해분류표의 분류상 “흉복부장기 또는 비뇨생식계 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 30%)“에 해당하므로, 피고는 원고에게 보험금 9,000,000원(= 30,000,000원 × 30%) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

1. 위 인정사실에 의하면 원고는 이 사건 수술을 통하여 위를 80%가량 절제한 점, 이 사건 보험계약 체결 당시의 장해분류표에서는 “위 전부를 잘라내었을 때”를 “12. 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”에 해당하는 것으로 정하였을 뿐 위의 일부만 절제한 경우에 관한 규정은 없는 점, 이후 2018년부터 시행되는 개정 장해분류표에서는 위를 50% 이상 절제하는 경우에도 “12. 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”에 해당하는 것으로 보아 지급률 30%의 보험금을 지급하는 것으로 정하고 있는 점을 알 수 있다.

2. 원고에 대한 개정 장해분류표가 적용되어야 하는지에 대하여 살피건대, 앞서 본 바와 같은 장해분류표의 개정은 종전에 보상하지 않던 장해를 확대하여 보상하는 것으로서 약관의 실질적인 변경에 해당한다고 할 것인데, 이와 같이 보험기간 중에 약관이 변경되었더라도, 보험계약은 체결 당시의 약관을 내용으로 하는 것이어서 당사자 사이에 새로운 합의 등이 없는 한 변경된 약관은 기존의 보험계약에 아무런 영향을 미치지 아니하므로, 기존의 보험계약에는 변경 전의 약관이 적용되는 것이고, 약관의 변경 전후에 보험료 등 보험가입조건에 변동이 없다고 하여 달리 볼 것이 아니라 할 것이므로(대법원 2005. 10. 27. 선고 2005다36687 판결의 취지 참조), 결국 이 사건 보험계약에도 개정 전 장해분류표가 적용되는바, 원고의 후유장해는 질병후유장해특약 상의 “흉복부장기 및 비뇨생식기 장해” 중 “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”에 해당한다고 해석할 수는 없다.

3. 나아가 원고는 이 사건 보험계약은 [별표1(장해분류표)]의 내용을 어떠한 방식과 내용으로 준용할 것인지에 대하여 규정하지 아니하였으므로, 보험회사인 피고와 보험소비자인 원고 사이 위 장해분류표의 내용이 개정되어 그 내용이 명확히 규정된다면 그에 따르기로 묵시적인 합의가 있었던 것으로 볼 수 있다고도 주장하나, 원고가 제출한 증거들만으로는 이를 인정하기에는 부족하고 달리 이를 인정할 증거도 없다.

다. 소결론

따라서 원고와 피고 사이에는 장해분류표의 개정에도 불구하고 개정 전 장해분류표에 따라 보험금 지급기준을 정하여야 할 것인바, 이와 다른 전제에서 구하는 원고의 청구는 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.

판사 노진영(재판장) 변지영 윤재남

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Footnotes

1. 위의 대만곡을 소매형태로 절제하여 섭취량이 제한되도록 하는 수술이다. ↩