2023나227263-대전지방법원-2025.01.14

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실손의료보험,요양급여,요양비,인슐린자동주입기,연속혈당측정기,소모성재료,본인부담금상한제,국민건강보험법,1형당뇨병

핵심 요약 (Quick Summary)

인슐린 자동주입기·실시간연속혈당측정기 등 소모성 재료의 구입비는 국민건강보험법상 ‘요양급여’가 아닌 ‘요양비’에 해당하므로, 실손의료보험 약관상 보상대상에 포함되지 않는다.

1형 당뇨병 환자인 원고가 입원·통원 중 인슐린 자동주입기 및 실시간연속혈당측정기 소모품을 요양기관 외 판매업소에서 구입하고 보험금을 청구한 사안에서, 법원은 해당 비용이 국민건강보험법 제49조의 ‘요양비’에 해당하여 약관상 보상대상인 ‘요양급여’에 포함되지 않는다고 판단하였다. 또한 본인부담금 상한제 초과금은 국민건강보험공단이 최종 부담하는 비용으로 보험사고에 해당하지 않는다고 판시하였다.

자주 검색되는 질문 (FAQ)

Q1. 인슐린 자동주입기 구입비가 실손보험 보상대상인가?

보상대상이 아니다. 인슐린 자동주입기를 요양기관이 아닌 의료기기판매업소에서 구입한 경우, 해당 비용은 국민건강보험법 제41조의 ‘요양급여’가 아닌 같은 법 제49조의 ‘요양비’에 해당한다. 실손의료보험 약관은 요양급여만을 보상대상으로 정하고 있으므로 보험의 보상범위에 포함되지 않는다.

Q2. 입원 기간 중 의사 처방에 따라 구입한 의료기기도 입원제비용으로 인정되지 않는가?

인정되지 않는다. 인슐린 자동주입기는 병원이 아닌 주거지 등에서 의료진의 도움 없이 일상생활 중 사용하는 장치이므로, 입원 기간 중 의사 처방에 따라 구입하여 병실에서 사용하였더라도 입원치료 중 발생한 ‘입원제비용’으로 볼 수 없다.

Q3. 실시간연속혈당측정기 소모품비는 실손보험에서 보상되는가?

보상되지 않는다. 측정기 소모품을 병원이 아닌 외부 판매업체나 약국에서 구입한 경우, 해당 비용은 요양급여가 아닌 요양비에 해당하여 통원의료비담보 특별약관의 보상범위에 포함되지 않는다.

Q4. 본인부담금 상한제 초과금을 실손보험사에 청구할 수 있는가?

청구할 수 없다. 본인부담금 상한제에 따른 초과금은 국민건강보험공단이 최종적으로 부담하는 비용이므로, 피보험자가 최종적으로 부담하는 금액이 아니다. 따라서 실손의료보험의 보험사고(본인부담금 지출)에 해당하지 않아 보험사가 지급할 의무가 없다.

실무 시사점

1. 요양급여와 요양비의 구분이 핵심: 실손보험 약관은 ‘요양급여’만을 보상대상으로 규정하고 있으므로, 요양기관 외에서 구입한 소모성 재료·의료기기 비용은 ‘요양비’로 분류되어 면책된다.
2. 구입 장소가 보상 여부를 결정: 같은 의료기기라도 요양기관(병원·약국)에서 구입했는지, 외부 판매업소에서 구입했는지에 따라 요양급여/요양비 분류가 달라져 보험 보상 여부가 결정된다.
3. 입원 중 사용 여부와 무관한 판단: 입원 기간 중 의사 처방에 따라 구입·사용하였더라도 해당 기기의 성격(일상생활용 장치)과 구입처에 따라 입원제비용에서 제외될 수 있다.
4. 본인부담금 상한제와 실손보험의 관계: 상한제 초과금은 공단 부담 비용이므로 실손보험 보상대상이 아니며, 보험 가입 시점이 상한제 도입 전이라도 약관 해석은 달라지지 않는다.

판결문 원문

대전지방법원 제4-3민사부 판결

항목	내용
사건	2023나227263 보험금
원고, 항소인	A
피고, 피항소인	B 주식회사
소송대리인 법무법인 대원서울 담당변호사 이은솔
제1심판결	대전지방법원 세종특별자치시법원 2023. 12. 5. 선고 2023가소16354 판결
변론종결	2024. 12. 17.
판결선고	2025. 1. 14.

주문

1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 9,630,256원 및 그중 7,922,536원에 대하여는 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터, 1,707,720원에 대하여는 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경 신청서 부본 송달일 다음날부터 각 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 9,148,056원 및 그 중 7,922,536원에 대하여는 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터, 1,225,520원에 대하여는 이 사건 항소장 부본 송달일 다음날부터 각 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이유

1. 기초사실

가. 원고의 보험가입

원고는 2006. 12. 1. 피보험자 및 사망 외 보험금 수익자를 원고로, 보험기간을 2006. 12. 1.부터 2071. 12. 1.까지로 정하여 보험사업자인 피고의 C보험(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다)에 가입하였다.

나. 이 사건 보험 약관의 내용

1. 이 사건 보험의 입원의료비담보 특별약관 중 관련 부분은 아래와 같다.

(원문 확인 필요 — 입원의료비담보 특별약관 내용 이미지 구간)

2. 이 사건 보험의 통원의료비담보 특별약관 중 관련 부분은 아래와 같다.

(원문 확인 필요 — 통원의료비담보 특별약관 내용 이미지 구간)

다. 원고의 1형 당뇨병 등 진단 및 치료

1. 원고는 이 사건 보험 가입 후인 2007. 9.경 1형 당뇨병, 말초신경병증, 갑상선기능항진증 진단을 받았고, 그 후로도 현재까지 계속하여 혈당조절이 되지 않은 1형 당뇨병, 당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 1형 당뇨병, 고혈압, 갑상선기능항진증, 천식을 동반한 만성폐색성 폐질환 등의 병명으로 지속적인 통원 및 입원치료를 받아오고 있다.

2. 원고는 2022. 11. 2. 1형 당뇨병의 합병증인 당뇨병성 말초신경병증 및 증식성 망막병증의 발병을 진단받고 이를 치료하기 위해 2022. 12. 23.까지 D 병원에 입원하였는데, 입원 기간 중 인슐린 자동 주입기(이하 ‘이 사건 주입기’라 한다) 및 소모품의 구입비로 6,730,000원(이하 ‘이 사건 주입기 비용’이라 한다)을 지출하였다.

3. 원고는 2021년경부터 실시간연속혈당측정기(이하 ‘이 사건 측정기’라 한다)를 사용하여 혈당을 측정하여 왔는바, 2023. 5. 4.부터 2023. 7. 23.까지 소모품인 실시간 연속혈당측정기의 구입비로 2,572,000원(이하 ‘이 사건 측정기 비용’이라 한다)을 지출하였다.

라. 본인부담 상한액 초과금 제외 안내

원고는 2015. 1. 4.부터 같은 해 12. 30.까지 입원 및 통원치료 비용으로 총 3,722,536원을 지출하였는데, 피고가 원고에 대하여 원고의 2015년도 본인부담 상한액의 초과금인 1,192,536원에 대하여는 보험금을 지급하지 않았다.

마. 관련 규정

1. 국민건강보험법

(원문 확인 필요 — 국민건강보험법 관련 조문 이미지 구간)

2. 국민건강보험법 시행규칙

(원문 확인 필요 — 국민건강보험법 시행규칙 관련 조문 이미지 구간)

3. 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부 고시 제2021-331호)

(원문 확인 필요 — 보건복지부 고시 관련 내용 이미지 구간)

[기초사실] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9, 16, 24호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들 주장의 요지

가. 원고

1. 이 사건 주입기 비용은 입원의료비이고 이 사건 측정기 비용은 통원의료비인바, 위 비용들은 국민건강보험법 제41조에 해당하는 요양급여에 해당하여 이 사건 보험 약관에서 정한 보상대상이다. 특히 피고는 2023. 1. 12. 이전까지는 이 사건 측정기 관련 비용을 원고에게 보상함으로써 관련 비용이 보상대상 의료비임을 자인하여 왔다.

2. 원고는 본인부담금 상한제가 시행되기 이전에 이 사건 보험에 가입하였으므로, 피고가 본인부담금 상한제를 적용하여 원고에게 지급해야 할 2015년도의 보험금 중 1,192,536원을 지급하지 아니한 것은 법률상 원인 없이 이득을 얻고 원고에게 손해를 가한 것으로, 피고는 위 부당이득금을 원고에게 반환하여야 한다.

나. 피고

1. 이 사건 주입기 비용과 이 사건 측정기 비용은 국민건강보험법 제41조의 요양급여가 아니고 같은 법 제49조의 요양비에 불과하여¹ 그 비용들은 이 사건 보험에서 보상하는 입원제비용 또는 통원제비용으로 볼 수 없다. 피고가 이 사건 측정기 비용 일부를 원고에게 지급한 것은, 원고의 민원제기를 막기 위하여 의무 없이 지급해온 것에 불과하다.

2. 원고가 주장하는 2015년도 본인부담 상한액의 초과금은 국민건강보험공단이 부담하여야 할 성질의 것으로, 이 사건 보험의 보상대상이 아니므로, 피고가 원고에게 이를 지급할 의무가 없다. 설령 그렇지 않다고 하더라도 원고가 주장하는 위 초과금액에 대한 지급청구권은 보험금청구권으로 소멸시효 3년을 도과하여 이미 소멸하였다.

3. 판단

가. 이 사건 주입기 비용에 관한 보험금 청구에 대한 판단

1. 피고의 입원의료비담보 특별약관 제2조 제1항에 의하면 피고는 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비를 보상하도록 되어 있고, 같은 조 제2항에 의하면 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원비용 전액(요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분), 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 입원의료비 총액의 40% 해당액을 3천만 원 한도로 보상하는 것으로 정하고 있는바, 이는 입원제비용 중 국민건강보험법에서 정한 요양급여만을 보상대상으로 정하고 있다고 봄이 타당하므로, 이 사건 주입기 비용이 국민건강보험법상 요양급여에 해당하여야 이 사건 보험의 보상범위에 포함된다고 볼 수 있다.

2. 살피건대, 원고는 2022. 11. 2. D 병원에 입원하여 2022. 12. 23. 퇴원할 때까지의 기간 동안에 이 사건 주입기 및 관련 소모품을 구매하느라 총 6,730,000원을 지출한 사실, D 병원 의사 E는 2022. 11. 3. 원고에게 이 사건 주입기 처방을 한 사실, D 병원 의사 F은 2022. 12. 23. 원고에 대하여 ‘잦은 고혈당과 저혈당의 발생으로 인하여 기존의 펜형 인슐린 제제로는 혈당 조절에 한계가 있어 이 사건 주입기 치료를 필요로 하였다’는 소견을 밝힌 사실은 앞서 본 바와 같거나 갑 제1 내지 4호증의 각 기재에 의하여 인정되나, 앞서 든 각 증거에 의하면 원고가 이 사건 주입기를 구매한 곳은 D 병원이 아니라 주식회사 G으로, 이 경우 이 사건 주입기 비용은 보건복지부 고시 제2021-331호 제4조의2에 해당하여 국민건강보험법 제49조, 같은 법 시행규칙 제23조 제1항 제4호(당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우)의 요양비에 해당하므로, 이 사건 보험의 보상범위라고 인정하기 어렵다 뿐만 아니라, ‘입원’은 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것을 의미하고, ‘입원제비용’은 입원치료 중 발생한 검사료 등의 비용을 의미한다고 봄이 상당한데(대법원 2013. 10. 31. 선고 2011다21723 판결 참조), 인슐린자동주입기는 병원이 아닌 주거지 등에서 의료진의 도움 없이 일상생활 중에 인슐린 조절 치료를 위하여 사용할 수 있는 장치인 점 등에 비추어 원고가 입원 기간 중 의사의 처방에 따라 이 사건 주입기를 구입하여 입원병실에서 사용한 사실이 있다는 사정만으로 원고가 이 사건 주입기를 이용하여 입원치료를 받았다고 보기 어렵고, 달리 이 사건 주입기 비용이 입원치료 중 발생한 비용이라고 볼 만한 사정도 보이지 아니한다.

3. 따라서 원고의 이 부분 청구는 이유 없다.

나. 이 사건 측정기 비용에 관한 보험금 청구에 대한 판단

1. 피고의 통원의료비담보 특별약관 제2조 제1항 및 같은 조 제4항에 의하면 피고는 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등 통원제비용을 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용(요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분)에 대하여 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 최고 10만 원 한도로, 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에는 통원 1일당 5천원을 공제한 금액의 40% 해당액을 최고 10만 원을 한도로 각 보상하는 것으로 볼 수 있어서 국민건강보험법에서 정한 요양급여만을 보상대상으로 정하고 있다고 봄이 타당하므로, 이 사건 측정기 비용이 국민건강보험법상 요양급여에 해당하여야 이 사건 보험의 보상범위에 포함된다고 볼 수 있다.

2. 살피건대, D 병원 의사 E는 2023. 1. 26.부터 같은 해 7. 27.까지 약 8회의 통원치료를 한 원고에게 이 사건 측정기의 처방을 한 사실, D 의사 E는 2023. 7. 24. 원고에게 ‘혈당 측정을 위해 이 사건 측정기가 필수적으로 필요하여 2021년부터 처방하여 사용 중에 있고 의료진은 이 사건 측정기를 통한 최근 2주간의 혈당 측정 분석 자료를 진료에 사용하고 있다’는 소견을 밝힌 사실은 갑 제33호 내지 48호증의 각 기재에 의하여 인정되기는 하나, 앞서 든 각 증거에 의하면 원고가 이 사건 주입기를 구매한 곳은 D 병원이 아니라 H 또는 약국인 사실이 인정되는바, 이 경우 이 사건 측정기비용은 보건복지부 고시 제2021-331호 제4조의2에 해당하여 국민건강보험법 제49조, 같은 법 시행규칙 제23조 제1항 제4호(당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우)의 요양비에 해당하므로², 이 사건 보험의 보상범위라고 인정하기 어렵다.

3. 따라서 원고의 이 부분 청구도 이유 없다.

다. 부당이득반환 청구에 관한 판단

대통령령 제16853호로 제정된 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항은 본인이 부담할 요양급여비용의 부담률 및 부담액만을 정하고 있었는데, 2004. 6. 29. 대통령령 제18461호로 개정되어 2004. 7. 1.부터 시행된 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 후문은 “본인이 부담한 요양급여비용의 총액이 6개월간 300만 원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액을 공단이 부담한다.”라고 규정하고, 같은 조 제3항은 “공단은 가입자 또는 피부양자가 제1항 후단의 규정에 따라 공단이 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 지불한 경우에는 그 초과한 금액을 가입자 또는 피부양자에게 지급하여야 한다.”라고 규정함으로써 요양급여비용 본인부담금 상한제를 채택하여 시행하였다. 그 후 요양급여비용 본인부담금 상한제의 내용은 2016. 3. 22. 법률 제14084호로 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항에 “(요양급여를 받은 자) 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담 상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.”라는 조항으로 신설되어 법률에 편입됨으로써 그 법적 근거가 마련되었다.

앞서 본 바와 같이 본인부담금 상한제는 2004. 6. 29. 대통령령 제18461호로 개정되어 2004. 7. 1.부터 시행된 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항에 처음 규정됨으로써 원고가 이 사건 보험에 가입하기 이전인 2004. 7. 1.부터 시행된 제도이고, 위 법령 규정의 내용을 종합하여 보면 본인부담 상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 최종적으로 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 최종적으로 부담하는 비용임이 명백하다. 또한 이 사건 보험은 실손의료보험으로 손해보험의 일종인데, 손해보험은 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것인바(상법 제666조), 이 사건 보험의 보험증권의 보상내역과 특별약관 문언의 내용과 의미, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정과 내용, 이 사건 보험 목적의 성질 등을 고려하면, 이 사건 보험의 입원의료비담보 특별약관 또는 통원의료비담보 특별약관의 내용은 모두 ‘피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분’을 담보한다고 봄이 타당하다. 원고가 이 사건 보험 가입을 할 당시 본인부담금 상한제가 아직 법률에 편입되지 못하였다거나, 피고가 본인부담금 상한제에 관한 법령 내용을 이 사건 보험 계약에 충분히 반영하지 아니하였다거나, 원고의 이 사건 보험가입 이후에 비로소 ‘본인부담금 상한제로 인하여 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다’는 내용이 포함되는 것으로 피고의 표준약관이 개정되었다고 하더라도, 그로 인하여 이 사건 보험 약관에 관한 해석이 달라지는 것은 아니다. 결국 본인부담금 상한제 내용이 피고의 약관에 포함되기 시작한 시점의 전후에 상관없이 환급된 본인부담금은 개념상 보험사고(본인부담금 지출)에 해당하지 아니한다고 할 것이므로, 피고가 본인부담금 상한제를 적용하여 원고에게 2015년도 의료실비 중 1,192,536원을 지급하지 아니함으로써 법률상 원인 없이 피고에게 이득이 발생하고 원고에게 손해가 발생하였다고 볼 수 없다.

따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 임수정(재판장) 유현정 강애란

판결문 원문 보기

관련 판례

• 2022가소15980-광주지방법원순천지원여수시법원-2024.01.31

Footnotes

1. “요양급여”란 ‘요양기관’(의료법에 따라 개설된 의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국, 한국희귀·필수의약품센터, 보건소, 보건진료소)에서의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료 등에 관하여 지급하는 급여를 뜻하고(국민건강보험법 제41조 제1항, 제42조 제1항 참조), “요양비”란 ‘요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관’으로서 보건복지부령이 정하는 기관에서 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산하는 경우에 지급하는 급여를 뜻한다(국민건강보험법 제49조 제1항 참조). ↩

2. 원고는 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2022-188호)’ 기재상 개인용 연속혈당측정검사가 ‘요양급여’에 해당하므로 이 사건 측정기 비용은 요양급여에 해당한다고 할 것이어서 이 사건 측정기 비용은 이 사건 보험약관에서 보상하는 손해에 해당한다는 취지의 주장도 하고 있으나, 위 보건복지부 고시에 기재된 요양급여란 연속혈당측정기의 구입비와 관련된 급여기준이 아니라 연속혈당측정기의 사용과 관련된 교육 상담·판독 행위에 대한 수가 비용일 뿐이므로(연속혈당측정기를 적용하여 검사를 실시한 경우에 그 검사료를 요양급여로 인정한다는 내용이다), 원고의 위 주장 역시 이유 없다. ↩