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📌 핵심 요약 (Quick Summary)
이차성 악성 신생물(C770) 진단 시, 원발부위가 확인되면 원발부위(갑상선)를 기준으로 암 진단비를 산정한다. 원발부위 기준 규정은 별도의 특약이 아닌 주된 약관의 내용에 해당하므로 명시·설명의무 위반을 이유로 그 부분만의 효력을 부정할 수 없다.
원고는 갑상선암(C73) 및 머리·목 림프절 전이(C770) 진단을 받고 일반암 진단비 20,000,000원을 청구하였다. 그러나 법원은 원발부위가 갑상선이므로 갑상선암 기준(4,000,000원)으로 지급하는 것이 타당하다고 판단하여 청구를 기각하였다.
❓ 자주 검색되는 질문 (FAQ)
Q1. 이차성 악성 신생물(C770)로 진단받으면 일반암 진단비를 받을 수 있는가?
원발부위가 확인되는 경우에는 받을 수 없다. 약관상 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(C77~C80)에 해당하더라도, 일차성 악성 신생물(원발암)이 확인되면 원발부위를 기준으로 암 진단비를 산정한다. 본 사건에서 원발부위가 갑상선(C73)이므로 갑상선암 기준이 적용되었다.
Q2. 원발부위 기준 규정에 대해 명시·설명의무 위반을 주장할 수 있는가?
효과적이지 않다. 원발부위 기준 규정은 별도의 특약이 아니라, 암 진단비 지급대상이 되는 각종 암의 개념을 정한 주된 약관의 내용에 해당한다. 설령 명시·설명의무 위반이 있더라도 원발부위 기준 부분만의 효력을 따로 부정할 수 없고, 암 분류 규정 전체의 효력이 부정되므로 원고에게 유리하지 않다.
Q3. 갑상선암 전이가 발견된 경우 보험금 청구 전략은?
원발부위가 갑상선인 이상 일반암 진단비 대신 갑상선암 진단비가 적용된다. 다만 보험계약에 따라 갑상선암 진단비 외에 수술비, 입원일당 등 별도 담보가 있을 수 있으므로 전이 치료 관련 추가 보장 항목을 확인해야 한다.
✅ 실무 시사점
- 원발부위 기준 원칙: 이차성 악성 신생물(C77~C80)로 진단받더라도 원발암이 확인되면 원발부위 기준으로 진단비가 산정된다. 고객에게 이 원칙을 사전에 안내해야 한다.
- 명시·설명의무 주장의 한계: 원발부위 기준 규정은 주된 약관의 일부로, 해당 부분만 선별적으로 효력을 부정할 수 없다. 이를 특약으로 오인하여 명시·설명의무 위반을 주장하는 것은 실익이 없다.
- 갑상선암의 보험금 구조: 갑상선암은 소액암 또는 유사암으로 분류되어 일반암 대비 낮은 진단비가 적용되는 상품이 있다. 가입 시 갑상선암 보장 수준을 별도로 확인하도록 안내할 필요가 있다.
- 질병분류코드 정확한 이해: C770은 C77에 포함된 세분류이며, 림프절 전이를 의미한다. 진단서상 코드만으로 일반암 해당 여부를 판단하지 말고 원발부위를 반드시 확인해야 한다.
📜 판결문 원문
광주지방법원 순천지원 판결
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 사건 | 2018가소78627 보험금 |
| 원고 | A |
| 피고 | B 주식회사 |
| 변론종결 | 2019. 11. 28. |
| 판결선고 | 2020. 1. 30. |
주문
- 원고의 청구를 기각한다.
- 소송비용은 원고가 부담한다.
청구취지
피고는 원고에게 16,000,000원과 이에 대하여 2018. 9. 27.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이유
1. 기초사실
가. 원고의 어머니 C이 원고를 피보험자 및 수익자로 하여 보험계약 체결
나. 2018. 8. 2.경 D병원에서 원고에 대하여 다음과 같은 진단이 내려짐
○ 갑상선의 악성 신생물(C73)
○ 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C770)
다. 원고가 피고에게 보험계약상 암진단비로 20,000,000원 청구
라. 피고는 보험계약상 C77의 경우 원발부위를 기준으로 암 진단비를 지급하여야 한다는 이유로, 원고에 대하여 갑상선암에 대한 치료(진단)비로 4,000,000원을 지급
마. 질병분류번호 C770은 C77에 포함된 세분류 질병분류기호의 일종임
(인정 근거: 갑 1~3호증, 변론 전체의 취지)
2. 원고 주장의 요지
가. 원고가 진단을 받은 “머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C770)“은 이 사건 보험계약에서 정한 일반암에 해당하므로, 피고는 이에 해당하는 암 진단비로 20,000,000원을 지급할 의무가 있다. 따라서 원고가 지급받은 4,000,000원을 공제한 나머지 16,000,000원을 추가로 지급할 의무가 있다.
나. “이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암)(C77~C80)“의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 때에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다고 한 규정이 ‘원발암 기준 분류특약’에 해당함을 전제로, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 그 특약에 관한 명시·설명의무를 이행하지 않았으므로, 피고는 그 특약을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
3. 판단
가. 일반암에 해당하는지 여부
이 사건에 제출된 증거(갑 4, 을 1호증)에 의하면, 이 사건 보험계약의 약관에 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(C77~C80)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 때에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 한다고 규정되어 있는데, 원고의 경우 원발부위가 갑상선인 사실이 인정된다. 따라서 원고가 진단을 받은 “머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C770)“이 갑상선암이 아니라 일반암(고액치료비 관련 암 이외의 암)에 해당한다는 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.
나. 명시·설명의무 위반 여부
이 사건에 제출된 증거에 의하여 인정되는 이 사건 보험계약의 약관의 규정과 내용 등을 살펴보면, “이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(C77~C80)“에 해당하는 경우 원발부위를 기준으로 한다는 규정은 이 사건 보험계약에서 암 진단비 등의 지급대상이 되는 각종 암의 개념을 정한 것으로 보이므로 주된 약관의 내용에 해당한다고 보아야 하고, 이와 달리 주된 약관과 구분되는 별도의 특약을 정한 규정이라고 보기 어렵다.
또한 피고가 이에 관한 명시·설명의무를 이행하지 아니하였다고 한다면, ‘원발부위 기준 규정’을 포함하여 암 진단비 등의 지급대상이 되는 각종 암의 개념을 정한 규정 전체의 효력이 부정된다고 보아야 하므로, 원고가 주장하는 것처럼 ‘원발부위 기준’ 부분의 효력만이 따로 부정된다고 보기는 어렵다.
따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.
판사 김상곤
※ 소액사건의 판결서에는 소액사건심판법 제11조의2 제3항에 따라 이유를 기재하지 아니할 수 있습니다.